PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8 Piladang
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmas.piladang@gmail.com

Nomor : /Pusk-PLD/XI/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Untuk Kepada
Menerapkan Badan Yth. Bupati
Layanan Umum Daerah Kab. Lima Puluh Kota
Di
Sarilamak

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Puskesmas
Piladang.
Untuk mendukung permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan
dokumen persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri
Dalam Negeri dimaksud, yaitu :
a. Surat Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja
b. Pola Tata kelola
c. Rencana Strategis
d. Standar Pelayanan Minimal
e. Laporan Keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan; dan
f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk di audit oleh
pemeriksa eksternal pemerintah daerah
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan
persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Piladang, 05 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Piladang
Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr. Hj. Tien Septino, M.Kes Syamsuardi, SKM

NIP. 19630910 199101 2 001 NIP. 19720924 199201 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8 Piladang
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmas.piladang@gmail.com

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsuardi, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Piladang
Bertindak untuk dan atas nama : Puskesmas Piladang
Alamat :Jln. Raya Payakumbuh – Bukittinggi Km 8 Piladang
Telepon/Hp : 0852 6113 1522
Email : puskesmas.piladang@gmail.com

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran,
dan tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan pihak manapun.

Piladang, 05 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Piladang
Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr. Hj. Tien Septino, M.Kes Syamsuardi, SKM

NIP. 19630910 199101 2 001 NIP.19720924 199201 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jln. Raya Payakumbuh Bukittinggi KM 8 Piladang
Kecamatan Akabiluru Telp (0752) 7761168 Kode Pos 26252
Email : puskesmas.piladang@gmail.com

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsuardi, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Piladang
Bertindak untuk dan atas nama : Puskesmas Piladang
Alamat :Jln. Raya Payakumbuh – Bukittinggi Km 8 Piladang
Telepon/Hp : 0852 6113 1522
Email : puskesmas.piladang@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Piladang sanggup untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan Standar Pelayanan Minimal
2. Meningkatkan Manfaat Layanan Minimal
3. Meningkatkan Kinerja Keuangan dan Non Keuangan; dan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelola Badan Layanan
Umum Daerah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan pihak manapun.

Piladang, 05 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Piladang
Kabupaten Lima Puluh Kota

Dr. Hj. Tien Septino, M.Kes Syamsuardi, SKM

NIP. 19630910 199101 2 001 NIP.19720924 199201 1 002