Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)

Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur POB/008/01.2

Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia
Berlaku mulai:
Judul:
..................
3.2. Penggunaan Formulir Penilaian
Protokol
Hal 1 dari 1

LAMPIRAN 4
FL/04-008/01.1
Hal 1 dari 1
Laporan Telaah

Tanggal Telaah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Protokol : . . . . . . . . . . . .

Judul Protokol:

Formulir telaah terlampir tidak dilampirkan

Telaah lanjutan setelah Tanggal Telaah protokol setelah perbaikan
perbaikan
ya bukan
Telaah amandemen protokol Tanggal Telaah protokol sebelum diamandemen:
ya bukan
Telaah perbaikan protokol Tanggal Telaah protokol sebelum diperbaiki:
ya bukan
Keputusan diterima perlu diperbaiki

ditolak

diajukan rapat fullboard

Komentar (metode penelitian, rekrutmen dan perlindungan subyek penelitian,
menjaga kerahasiaan, proses mendapatkan Informed consent dan pertimbangan
masyarakat, serta pertimbangan penggunaan plasebo pada uji klinik, dll)*

Tanda tangan: Nama: Tanggal:

*jika tidak mencukupi, dapat menggunakan halaman sebaliknya ataupun lembar kertas baru.