Dumai…………..……………..20..

KepadaYth
Ketua STMIK Dumai
di
Hal :Pengajuan cicilan biaya semester Dumai

Denganhormat,
Saya yang bertandatangandibawahini

Nama : …………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………

TahunAkademik / Semester : …………………………………………………………

Jadwalperkuliahan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………
No Telp/HP : …………………………………………………………
Pembiayaan perkuliahan : Sendiri/Orang tua(coretsalahsatu)
Besar penghasilan orang tua* : Rp…………………………………………….,-
**
Besar penghasilan sendiri : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran cicilan biaya kuliah semester dengan
angsuran :
: 2 kali pembayaran :3 kali pembayaran : 4 kali pembayaran
denganbesarangsuran :
Rp……………………………….,-(terbilang …………………………………………………………..)
Dan pembayaran akan dilakukan pada tanggal : …………………………./setiap angsuran.

Saya menyatakan bahwa data yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Persetujuan besar cicilan biaya kuliah semester merupakan keputusan STMIK
Dumai. Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terimakasih.

Mengetahui
(orangtua / wali) Hormatsaya

………………………. ……………………….