PEMANTAUAN VENTILASI
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :
Disahkan
Kepala UPTD Puskesmas Japah
Pemantauan Ventilasi
Unit :………………………………………………………………………
NamaPetugas :………………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan :………………………………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklis pemantauan
ventilasiyang telah tersedia?
2. Apakah petugas memulai pemantauan ventilasi dimulai dari
ruang dapur puskesmas?
3. Apakah petugas memantau ventilasi puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
puskesmas?
4. Apakah petugas memantau ventilasi di setiap ruang apakah
terdapat kerusakan?
5. Apakah petugas memantau kondisi kebersihan ventilasi di
setiap ruangan?
6. Apakah petugas memantau apakah ruangan yang dimaksud
dalam kondisi ventilasinya sudah memenuhi syarat
kesehatan atau belum?
7. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?
8. Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan ventilasi
ruangan kepada Kepala Puskesmas?
9. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemantauan
ventilasi puskesmas?
Jumlah
Compliance Rate (CR) :…………………………………%
Blora…………………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
NIP:………………....................