STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

KEMENKES NO : 129/Menkes/SK/II/2008

NO. INDIKATOR STANDAR

GAWAT DARURAT

Kemampuan menangani life saving anak

1 100%
dan dewasa

2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam

Pemberi pelayanan gawat darurat yang

3 bersertifikat yang masih berlaku 100%
BLS/PPGD/GELS/ALS

Ketersediaan tim penanggulangan

4 Satu tim
bencana

Waktu tanggap pelayanan Dokter di ≤ lima menit terlayani,

5
Gawat Darurat setelah pasien datang

6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %

7 Kematian pasien< 24 Jam ≤ dua per seribu

Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat

8
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam

Tidak adanya pasien yang diharuskan

9 100%
membayar uang muka

RAWAT JALAN
NO. INDIKATOR STANDAR

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik

1 100 % Dokter Spesialis
Spesialis

2 Ketersediaan Pelayanan a.     Klinik Anak

b.     Klimik Penyakit dalam

c.     Klinik Kebidanan

d.     Klinik Bedah

3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa a.     Anak Remaja

b.   NAPZA

c.     Gangguan Psikotik

d.     Gangguan

e.     Neurotik

f.      Mental Retardasi

g.     MentalOrganik

h.     UsiaLanjut

08.00 s/d 13.00 Setiap hari

4 Jam buka pelayanan kerja kecuali Jumat : 08.00 -
11.00

5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit

6 Kepuasan Pelanggan ≥ 90 %
NO. INDIKATOR STANDAR

Penegakan diagnosis TB melalui

7 a. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

b. ≤ 60 %
pelaporan TB di RS

RAWAT INAP

Dr. Spesialis b. Perawat

1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap
minimal pendidikan D3

Dokter penanggung jawab pasien rawat

2 100%
inap

3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a.     Anak

b.     PenyakitDalam

c.     Kebidan

d.     Bedah

4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.0 setiapharikerja

5 Kejadianin feksi pasca operasi ≤ 1,5 %

6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 %

NO. INDIKATOR STANDAR

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

7 100%
berakibat kecacatan / kematian

8 Kematian pasie n> 48 jam ≤ 0.24 %

9 Kejadian pulang paksa ≤5%

10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap TB ≥ 90 %

Penegakan diagnosis TB melalui

11 a.  ≥ 60 %
Pemeriksaan mikroskopis TB

Terlaksanana kegiatan pencatatan dan

12 b.  ≥ 60 %
pelaporan TB di Sakit Rumah

Ketersediaan pelayanan rawat inap di NAPZA, Gangguan Psikotik,

13 rumahsakit yang memberikan pelayanan Gangguan Nerotik, dan
jiwa Gangguan Mental Organik

Tidak adanya kejadian kematian pasien

14 100%
gangguan jiwa karena bunuh diri

Kejadian re-admission pasien gangguan

15 100%
jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan

Lama hari perawatan Pasien gangguan

16 ≤ 6 minggu
jiwa

BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA)

NO. INDIKATOR STANDAR

1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari

2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%

3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%

4 Tidak adanya kejadian opersi salah orang 100%

Tidak adanya kejadian salah tindakan

5 100%
pada operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

6 benda asing/lain pada tubuh pasien 100%
setelah operasi

Komplikasi anestesi karena overdosis,

7 reaksi anestesi, dan salah penempatan ≤6%
anestesi endotracheal tube

PERSALINAN, PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI LUAR RUMAH

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 %

b. Pre-eklampsia ≤ 30 %

c.  Sepsis ≤ 0,2 %

2 Pemberi pelayanan persalinan normal a.   Dokter Sp.OG

NO. INDIKATOR STANDAR

b.  Dokter umum terlatih

(Asuhan Persalinan Normal)

c. Bidan

Pemberi pelayanan persalinan dengan

3 Tim PONEK yang terlatih
penyulit

Pemberi pelayanan persalinan dengan

4 a. Dokter Sp.OG
tindakan operasi

b. Dokter Sp.A

c.  Dokter Sp.An

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr –

5 100%
2500 gr

Pertolongan persalinan melalui seksio

6 ≤ 20 %
cesaria

7 Keluarga Berencana

a.  Presentase KB(vasektomi &

tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga
100%
Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U,
dr.umum terlatih

b.  Presentse peserta KB mantap yang

mendapat konseling KB mantap bidan 100%
terlatih

8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

INTENSIF
NO. INDIKATOR STANDAR

1. Rata rata pasien yang kembali ke

1 perawatan intensif dengan kasus yang ≤3%
sama < 72 jam

a. Dokter Sp.Anestesi dan

2 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang ditangani

b. 100 % Perawat minimal D3

dengan sertifikat Perawat
mahir ICU / setara (D4)

1. Waktu tunggu hasil

7 Radiologi pelayanan thorax foto … ≤ 3
jam

2. Pelaksana ekspertisi …
Dokter Sp.Rad

3. Kejadian kegagalan
pelayanan Rontgen ..
Kerusakan foto ≤ 2 %

4. Kepuasan pelanggan …. ≥
80 %

1. Waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium
8 Lab. Patologi Klinik
Kimia darah & darah
rutin ...≤ 140 menit

2. Pelaksana ekspertisi ….
Dokter Sp.PK

3. Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksa
laboratorium … 100%
NO. INDIKATOR STANDAR

4. Kepuasan pelanggan … ≥
80 %

1. Kejadian Drop Out pasien

terhadap pelayanan
9 Rehabilitasi Medik
Rehabilitasi Medik yang di
rencanakan ...≤ 50 %

2. Tidak adanya kejadian

kesalahan tindakan
rehabilitasi medik ...100%

3.  Kepuasan Pelanggan … ≥

80 %

10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a.     Obat Jadi …. ≤ 30

menit

b.    Racikan ….. ≤ 60 menit

2.   Tidak adanya Kejadian

kesalahan pernberian obat
….100%

3.   Kepuasan pelanggan …

80%

4.   Penulisan resep sesuai

formularium …. 100%
NO. INDIKATOR STANDAR

1. Ketepatan waktu
11 Gizi pemberian makanan kepada
pasien …. ≥ 90 %

2. Sisa makanan yang tidak

termakan oleh pasien …..
≤ 20 %

2.   Tidak adanya kejadian

kesalahan pemberian diet
….. 100%

1. Kebutuhan darah bagi

12 Transfusi Darah setiap pelayanan transfusi ….
100 % terpenuhi

2. Kejadian Reaksi transfusi

….≤ 0,01 %

Pelayanan terhadap pasien

GAKIN yang datang ke RS
13 Pelayanan GAKIN
pada setiap unit pelayanan
… 100 % terlayani

1.  Kelengkapan pengisian
14 Rekam Medik rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan … 100%

2.  Kelengkapan Informed
Concent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas … 100%

3.     Waktu penyediaan

dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan … ≤
10 menit
4. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap …. ≤
15 menit
NO. INDIKATOR STANDAR

15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair

a. BOD < 30 mg/l

b. COD < 80 mg/l

c.  TSS < 30 mg/l

d. PH 6-9

2. Pengelolaan limbah padat

infeksius sesuai dengan
aturan …. 100%

1.  Tindak lanjut penyelesaian

16 Administrasi dan manajemen hasil pertemuan direksi …
100%

2. Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja … 100%

3. Ketepatan waktu
pengusulan kenaikan pangkat
… 100%

4.  Ketepan Waktu
pengurusan gaji berkala ….
100%

5.  Karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam
setahun …. ≥ 60 %

6.  Cost recovery …. ≥ 40
%

7.  Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan ….. 100%
NO. INDIKATOR STANDAR

8. Kecepatan waktu
pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap …
≤ 2 jam

9.  Ketepatan waktu
pemberian imbalan(insentif)
sesuai kesepakatan waktu ….
100%

1. Waktu pelayanan
17 Ambulance/ Kereta Jenazah ambulance/Kereta jenazah
….24 jam

2.   Kecepatan memberikan

Pelayanan ambulance/Kereta
jenazah di rumah sakit … ≤
230 menit

3.   Response time pelayanan

ambulance oleh masyarakat
yang membutuhkan …. (?)
Sesuai ketentuan daerah

1. Waktu tanggap (response

time) pelayanan
18 Pemulasaraan Jenazah
pemulasaraan jenazah ….
≤ 2 Jam

1.   Kecepatan waktu

Pelayanan pemeliharaan sarana
19 menanggapi kerusakan alat
rumah sakit
… ≤ 80 %

2.   Ketepatan waktu

pemeliharaan alat … 100%
NO. INDIKATOR STANDAR

3.  Peralatan laboratorium
dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi … 100%

1.     Tidak adanya kejadian

20 Pelayanan Laundry
linen yang hilang … 100%

2.     Ketepatan waktu

penyediaan linen untuk ruang
rawat inap … 100%

1. Ada anggota Tim PPI yang

Pencegahan dan pengendalian
21 terlatih …. 75 % Anggota
infeksi (PPI)
Tim PPI yang terlatih

2. Tersedia APD di setiap

instalasi/ departemen … 60%

3. Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health
Care Associated Infection) di
RS (min 1 parameter) ….
75%

ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP : Ventilator
Associated Pneumonie ISK : Infeksi Saluran Kemih
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan

Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
penanganan life saving di Unit Gawat Darurat ….
pertolongan life saving di Gawat Darurat
KALI 100%...

Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam

Jumlah hari dalam satu bulan
satu bulan

Jumlah tenaga yang bersertifikat Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan

BLS/PPGD/GELS/ALS kegawat daruratan … KALI 100%...

Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada

SK TIM
di rumah sakit

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
kedatangan semua pasien yang di sampling
n = 50)
secara acak sampai dilayani dokter

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di
pasien Gawat Darurat yang di survey survey (minimal n = 50)

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤

Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
24 jam sejak pasien datang

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang

Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang
ditenangkan
ditangani di Gawat Darurat

Jumlah pasien gawat darurat yang tidak Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat
membayar uang muka Darurat
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam
oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan waktu satu bulan

Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik

0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
0
yang ada (kualitatif)

Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan spesialistik dalamsatu bulan

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
jalan yang disurvey

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
yang ditangani dengan strategi DOTS
bulan

Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang

Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
dicatat dan dilaporkan

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
memberi pelayanan diruang rawat inap yang
bertugas di rawat inap
sesuai dengan ketentuan

Jumlah pasien dalam satu bulan yang Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
mempunyai dokter sebagai penanggung jawab bulan

Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,

Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit
yang ada (kualitatif) khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah
sakit tsb)

IDEM IDEM

IDEM IDEM

IDEM IDEM

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
sampai dengan 14.00 yang disurvey disurvey

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
operasi dalam satu bulan

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
nosokomial dalam satu bulan
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
berakibat kecacatan atau kematian

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
48 jam dalam satu bulan bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
bulan

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
pasien yang disurvey (dalam prosen)

Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis

Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
yang ditangani dengan strategi DOTS
bulan

Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis

Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
yang ditangani dengan strategi DOTS
bulan

Jenis – jenis pelayanan rawat inap rumah sakit

0
jiwa

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan dikurangi jumah kejadian kematian pasien
bulan
gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien gangguan yang

dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali bulan
dirawat dalam waktu < 1 bulan

Jumlah rerata perawtan pasien gangguan jiwa 6

0
minggu
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

terencana dari seluruh pasien yang dioperasi Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dalam satu bulan

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
dalam satu bulan pembedahan dalam satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi
bulan
salah sisi dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah operasi salah orang
bulan
dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah operasi salah orang
bulan
dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah operasi salah orang
bulan
dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah operasi salah orang
bulan
dalam waktu satu bulan

US DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK) DAN KB

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan

Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
sepsis.

Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum

terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Jumlah seluruh tenaga yang memberi
yang memberikan pertolongan persalinan pertolongan persalinan normal
normal.
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum,

bidan dan perawat terlatih.

Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis

anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. dengan tindakan operasi

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang
ditangani ditangani

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
1 bulan

Jenis pelayanan KB mantap Jumlah peserta KB

Jumlah konseling layanan KB mantap Jumlah peserta KB Mantap

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
pasien yang disurvei (dalam prosen)
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
intensif dalam 1 bulan.
dalam 1 bulan.

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang

sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani perawatan intensif
melayani pelayanan perawatan intensif

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
thorax foto dalam satu bulan. tersebut.

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. 1 bulan.

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
puas

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu
yang disurvey dalam bulan tersebut
bulan

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan. satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam bulan tersebut
dalam satu bulan
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
pasien yang disurvei (dalam prosen)

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 Jumlah seluruh pasien yang di program
bulan rehabilitasi medik dalam 3 bulan

Jumlah seluruh pasien yang deprogram

rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi Jumlah seluruh pasien yang deprogram
jumlah pasien yang mengalami kesalahan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
pasien yang disurvei (dalam prosen)

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan tersebut.

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan tersebut.

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang
disurvey
mengalami kesalahan pemberian obat

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
pasien yang disurvei (dalam prosen)

Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sesuai formularium dalam satu bulan sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang

mendapat makanan tepat waktu dalam satu Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
bulan

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
yang disurvey

Jumlah pemberian makanan yang disurvey

dikurangi jumlah pemberian makanan yang Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
salah diet.

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
dipenuhi dalam 1 bulan

Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
bulan dalam satu bulan

Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke
dalam satu bulan rumah sakit dalam satu bulan

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

yang disurvey yang mendapat informasi lengkap Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
sebelum memberikan persetujuan tindakan yang disurvey dalam 1 bulan
medik dalam 1 bulan.

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam Total sampel penyediaan rekam medis yang
medis sampel rawat jalan yang diamati diamati (N tidak kurang dari 100).

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam Total sampel penyediaan rekam medis rawat
medis sampel rawat inap yang diamati inap yang diamati
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai

Jumlah total proses pengolahan limbah padat
dengan standar prosedur operasional yang
yang diamati
diamati

Hasil keputusan pertemuan direksi yang Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
ditindaklanjuti dalam satu bulan dalam satu bulan

Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun disusun dalam satu tahun

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
tahun

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahu
tahun.

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan

Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
minimal 20 jam per tahun

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
bulan

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan

Jumlah laporan keuangan yang harus
sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam
diselesaikan dalam tiga bulan
tiga bulan
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam
dalam satu bulan
satu bulan

Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian

6
insentif

Total waktu buka (dalam jam) pelayanan

Jumlah hari dalam bulan tersebut
ambulance dalam satu bulan

Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta

yang tepat waktu dalam 1 bulan jenazah dalam satu bulan

Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

Total pasien yang diamati dalam satu bulan
jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
satu bulan
bulan.

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
(service) tepat waktu dalam satu bulan pemeliharaan dalam satu bula
 DEFINISI OPERASIONAL

Numerator Denominator

Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi
tepat waktu dalam satu tahun dalam 1 tahu

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling dalam satu tahun sampling tersebu

Jumlah hari dalam satu bulan dengan

Jumlah hari dalam satu bula
penyediaan linen tepat waktu

Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Jumlah anggota Tim PPI

Jumlah instalasi yang menyediakan APD Jumlah instalasi di rumah sakit

Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan

Jumlah instalasi yang tersedia
pelaporan
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

REKAM MEDIK

LAPORAN BULANAN

KEPEGAWAIAN

REKAM MEDIK

SAMPLE

SURVEI

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

SURVEI
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Register rawat jalan

poliklinik spesialis

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Register rawat jalan

Survey Pasien rawat

jalan

SURVEI
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Register rawat jalan,

register TB 03 UPK

REKAM MEDIK

Kepegawaian

REKAM MEDIK

Register rawat inap

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

SURVEI

REKAM MEDIK

Survei, laporan infeksi

nosokomial
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

SURVEI

Register rawat inap,

register TB 03 UPK

Register rawat inap,

register TB 03 UPK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

REKAM MEDIK

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

Rekam medis,
laporan keselamatan
pasien

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

Kepegawaian
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

Kepegawaian dan
rekam medis

Kepegawaian dan
rekam medis

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK dan

laporan KB rumah
sakit

REKAM MEDIK dan

laporan KB rumah
sakit

SURVEI
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

REKAM MEDIK

Kepegawaian

Kepegawaian

REKAM MEDIK

Register di Instalasi
Radiologi

Register di Instalasi
Radiologi

SURVEI

SURVEI

Register di instalasi
laboratorium

REKAM MEDIK
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

SURVEI

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

SURVEI

SURVEI

SURVEI

SURVEI

SURVEI

SURVEI
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

SURVEI

SURVEI

SURVEI

SURVEI

SURVEI

Register pasien

SURVEI

SURVEI

Hasil survei
pengamatan diruang
pendaftaran rawat
jalan untuk pasien
baru/diruang rekam
medis untuk pasien
lama.
Hasil survei
pengamatan diruang
pendaftaran rawat
jalan
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Notulen rapat

Bag TU

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Hasil pengamatan

Catatan di bagian
keuangan

Instalasi gawat
darurat

Catatan penggunaan
ambulance/kereta
jenazah

Hasil Pengamatan

Catatan penggunaan
ambulance/kereta
jenazah

Catatan laporan
kerusakan alat

Register
pemeliharaan alat
ISI OPERASIONAL

SUMBER DATA

Buku register

SURVEI

SURVEI

KEPEGAWAIAN

SURVEI

SURVEI
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

KEMENKES NO : 129/Menkes/SK/II/2008

RUMAH SAKIT :

HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI
YANG ADA

1 GAWAT DARURAT
Kemampuan menangani life saving anak
1 100% 0
dan dewasa

2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam

Pemberi pelayanan gawat darurat yang

3 bersertifikat yang masih berlaku 100%
BLS/PPGD/GELS/ALS

4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu tim

Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat

5 ≤ lima menit terlayani, setelah pasien datang
Darurat

6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %

7 Kematian pasien< 24 Jam ≤ dua per seribu

Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat

8 100%
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam
Tidak adanya pasien yang diharuskan
9 100%
membayar uang muka

2 RAWAT JALAN

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik

1 100 % DokterSpesialis
Spesialis
a.     KlinikAnak
b.     KlimikPenyakitdalam
2 Ketersediaan Pelayanan
c.     KlinikKebidanan
d.     KlinikBedah
a.     AnakRemaja
b.   NAPZA
c.     GangguanPsikotik
d.     Gangguan
3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
e.     Neurotik
f.      Mental Retardasi
g.     MentalOrganik
h.     UsiaLanjut
08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali
4 Jam buka pelayanan
Jumat : 08.00 - 11.00
 HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI
YANG ADA

5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit

6 Kepuasan Pelanggan ≥ 90 %

7. a Penegakan diagnosis TB melalui

a. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB
7.b Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
b. ≤ 60 %
pelaporan TB di RS

3 RAWAT INAP

Dr. Spesialis b. Perawat minimal pendidikan

1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap
D3
Dokter penanggung jawab pasien rawat
2 100%
inap

a.     Anak

b.     PenyakitDalam
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
c.     Kebidan

d.     Bedah

4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.0 setiapharikerja

5 Kejadianin feksi pasca operasi ≤ 1,5 %

6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

7 100%
berakibat kecacatan / kematian

8 Kematian pasie n> 48 jam ≤ 0.24 %

9 Kejadian pulang paksa ≤5%

10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap TB ≥ 90 %

Penegakan diagnosis TB melalui

11 a.  ≥ 60 %
Pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksanana kegiatan pencatatan dan
12 b.  ≥ 60 %
pelaporan TB di Sakit Rumah
Ketersediaan pelayanan rawat inap di
NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Nerotik,
13 rumahsakit yang memberikan pelayanan
dan Gangguan Mental Organik
jiwa
Tidak adanya kejadian kematian pasien
14 100%
gangguan jiwa karena bunuh diri
Kejadian re-admission pasien gangguan
15 100%
jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan
Lama hari perawatan Pasien gangguan
16 ≤ 6 minggu
jiwa

4 BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA)

 HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI
YANG ADA

1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari

2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%

3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%

4 Tidak adanya kejadian opersi salah orang 100%

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

5 100%
operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
6 asing/lain pada tubuh pasien setelah 100%
operasi
Komplikasi anestesi karena overdosis,
7 reaksi anestesi, dan salah penempatan ≤6%
anestesi endotracheal tube

PERSALINAN, PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI LUAR RUMAH SAKIT

5
IBU DAN ANAK) DAN KB

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 %

b. Pre-eklampsia ≤ 30 %

c.  Sepsis ≤ 0,2 %

2 Pemberi pelayanan persalinan normal a.   Dokter Sp.OG

b.  Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan

Normal)

c. Bidan

Pemberi pelayanan persalinan dengan

3 Tim PONEK yang terlatih
penyulit
Pemberi pelayanan persalinan dengan
4 a. Dokter Sp.OG
tindakan operasi

b. Dokter Sp.A

c.  Dokter Sp.An

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr –

5 100%
2500 gr
Pertolongan persalinan melalui seksio
6 ≤ 20 %
cesaria

7 Keluarga Berencana

a.  Presentase KB(vasektomi & tubektomi)

yang dilakukan oleh tenaga Kompeten 100%
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum
terlatih
 HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI
YANG ADA

b.  Presentse peserta KB mantap yang

mendapat konseling KB mantap bidan 100%
terlatih

8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

6 INTENSIF

1. Rata rata pasien yang kembali ke

1 perawatan intensif dengan kasus yang ≤3%
sama < 72 jam
a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis
2 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif
sesuai dengan kasus yang ditangani
b. 100 % Perawat minimal D3 dengan
sertifikat Perawat mahir ICU / setara (D4)
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
7 Radiologi
… ≤ 3 jam

2. Pelaksana ekspertisi … Dokter Sp.Rad

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen ..

Kerusakan foto ≤ 2 %

4. Kepuasan pelanggan …. ≥ 80 %

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

8 Lab. Patologi Klinik
Kimia darah & darah rutin ...≤ 140 menit

2. Pelaksana ekspertisi …. Dokter Sp.PK

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksa laboratorium … 100%

4. Kepuasan pelanggan … ≥ 80 %

1. Kejadian Drop Out pasien terhadap

9 Rehabilitasi Medik pelayanan Rehabilitasi Medik yang di
rencanakan ...≤ 50 %
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik ...100%

3.  Kepuasan Pelanggan … ≥ 80 %

1. Waktu tunggu pelayanan

10 Farmasi a.     Obat Jadi …. ≤ 30 menit

b.    Racikan ….. ≤ 60 menit

2.   Tidak adanya Kejadian kesalahan
pernberian obat ….100%

3.   Kepuasan pelanggan … 80%

4.   Penulisan resep sesuai formularium ….

100%
1. Ketepatan waktu pemberian makanan
11 Gizi
kepada pasien …. ≥ 90 %

NO. INDIKATOR
12 Transfusi Darah
13 Pelayanan GAKIN
14 Rekam Medik
15 Pengelolaan Limbah
16 Administrasi dan manajemen
HASIL
STANDAR DEVIASI
YANG ADA
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien ….. ≤ 20 %
2.   Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian diet ….. 100%
1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi …. 100 % terpenuhi
2. Kejadian Reaksi transfusi ….≤ 0,01 %
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang
datang ke RS pada setiap unit pelayanan …
100 % terlayani
1.  Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan … 100%
2.  Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas … 100%
3.     Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat jalan … ≤ 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap …. ≤ 15 menit
1. Baku mutu limbah cair
a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c.  TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai
dengan aturan …. 100%
1.  Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
direksi … 100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
… 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat … 100%
4.  Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala
…. 100%
5.  Karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam setahun …. ≥ 60 %
6.  Cost recovery …. ≥ 40 %
7.  Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan ….. 100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap … ≤ 2 jam
 HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI
YANG ADA

9.  Ketepatan waktu pemberian

imbalan(insentif) sesuai kesepakatan waktu
…. 100%
1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta
17 Ambulance/ Kereta Jenazah
jenazah ….24 jam
2.   Kecepatan memberikan Pelayanan
ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit …
≤ 230 menit
3.   Response time pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan …. (?)
Sesuai ketentuan daerah
1. Waktu tanggap (response time) pelayanan
18 Pemulasaraan Jenazah
pemulasaraan jenazah …. ≤ 2 Jam
Pelayanan pemeliharaan sarana 1.   Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
19
rumah sakit alat … ≤ 80 %
2.   Ketepatan waktu pemeliharaan alat …
100%
3.  Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi …
100%
1.     Tidak adanya kejadian linen yang hilang
20 Pelayanan Laundry
… 100%
2.     Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
ruang rawat inap … 100%

Pencegahan dan pengendalian infeksi 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih …. 75
21
(PPI) % Anggota Tim PPI yang terlatih

2. Tersedia APD di setiap instalasi/

departemen … 60%

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter) …. 75%
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )
 NILAI, (jika
standar =2, Ya PENYEBAB GAP
=1, Tidak =0 )