REKAP LAPORAN PWS KIA PUSKESMAS KUMANIS 2020

BULAN :
Sasaran K -1 K4 DETEKSI RESIKO TINGGI NEONATUS LINNAKES SALIN DUKUN MITRA DUKUN KUNJUNGAN NIFAS
Kumulati Kumulati

Partograf
Kumulatif Kumulatif Oleh T. Kesehatan Oleh Masyarakat Kumulatif Kumulatif

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Lalu

Bln Ini
Bln Lalu
Buresti
f f

Bln ini
KF 1 KF 2 KF3

Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini

Bln Ini
Bumil

Bufas
NO Desa/Jorong

Bulin

Bayi
R %
Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Kumulatif

ABS

ABS

ABS
ABS
ABS

ABS
% % % % % % Bln Ini
Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu Ini ABS % Lalu ABS %
I KUMANIS
1 T. Alam 16 15 14 15 3
2 T. Raya 9 9 9 9 2
3 T. Gadang 9 9 7 9 2
4 T.Gadang U 6 5 5 5 1
Total 40 38 35 38 8
II T. BONAI AUR
5 Bonai 12 11 10 11 2
6 Pauh 5 5 6 5 1
7 Koto Baru 15 14 11 14 3
8 Laban Bungkuk 11 10 9 10 2
9 Koto Tangah 9 9 9 9 2
10 Koto Tinggi 11 11 10 11 2
Total 63 60 55 60 12
III TBA SELATAN
11 Pincuran 7 13 12 12 12 3
12 Aur Seriau 12 11 10 11 2
13 Payo Lowe 8 8 8 8 2
14 Kuok 5 5 5 5 1
15 Koto Puntian 9 9 7 9 2
Total 47 45 42 45 10
IV TAMPARUNGO
16 Simaru 19 18 15 18 4
17 Sei Laban 5 5 4 5 1
18 K. Lamo 8 8 7 8 2
19 K.Lamo utara 6 6 6 6 1
20 Sitongek 11 10 8 10 2
21 Sitongek S 7 7 6 7 1
Total 56 54 46 54 11
V TJ. LABUAH
22 Sabiluru 10 9 8 9 2
23 Sawah Silupak 3 3 4 3 1
24 Sipuah 10 9 6 9 2
25 sipuah Atas 7 7 7 7 1
Total 30 28 25 28 6
VI SISAWAH
26 Sei. Tampang 12 12 11 12 2
27 K. Baru 13 12 9 12 3
28 K.Sisawah 4 4 8 4 1
29 Sibolin 7 7 7 7 1
30 Simawik 12 11 8 11 2
31 Rumbai 10 10 10 10 2
Total 58 56 53 56 11
Form 5 : ANC TERPADU
Puskesmas : KUMANIS
Bulan : JANUARI 2020

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Protein Gula Darah Pencegahan
Hb KEK Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Kecacingan dalam Pencegahan
urin (GD) Hepatitis B
IMS dalam
Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan dalam
Kehamilan Kehamilan
Ibu Hamil
HIV(+) Juml Jmlh Jumlah
PY ah Ibu suami/ Jumlah
Ibu Ibu yang Kela Ham keluarg bidan
Ibu Ibu Ibu Ibu melak s Ibu il yg a yang yang
Ibu Ibu Ibu Hami Ibu Ham Ibu Ibu Ham Ibu
NO NAGARI Anem Anem KEK
Hamil Ham Ibu
Ham Hami
Ibu
Hamil Ibu l Hamil il
Hami Hamil
Ibu Ibu Ham Ibu il Ham Ibu sanak Ham men mengik melaku
GD Data il
Ha Hamil l an il giku uti kan
Diperi ia ia Dipe (LiLA Posi il l Persal Diperik Hamil men Hasil Ham Hamil il Ha dipe il Ha
ksa (8-11 (<8 riksa < Diper
Diper >140 ng dita mil Persa inan menda diperi Hasil Obat* diper kelas yang ti kelas kelas
iksa tif iksa deng wark dite Hasi Men patkan sa Mala dapa ksa Dah * iksa Tes il diperi Hasi mil riks Hasi mil
Hb mg/dl mg/dl LiLA 23,5 (+) g/dl l Tes dapa linan Perab Mikros ria tkan Ankyl diob ksa l Tes dio a l Tes dio ibu terb kls ibu
an an s kelam ibu
) ) cm) HIV(+ Tes HIV HIV t Perv domin
bu kopis/ (+) Kina Daha
k TB(+
ak Anky ostom ati
losto a (+) IMS IMS bati Hep Hep bati hamil entu bum hamil hamil
(+) ART agina am RDT / (+) atiti B (+) k il
) HIV m ) ma
(SC) ACT sB

1 KUMANIS
2 TBA
3 TBAS
4 TAMPARUNGO
5 TJG. LABUAH
6 SISAWAH
 DATA SASARAN K1 IBU HAMIL
PUTU/POSKESRI
BULAN :
PEMERIKSAAN JENIS
NO NAMA IBU UMUR PEKERJAAN ALAMAT HPHT TP IMUNISASI KET
HB PROTEIN KEK GULA DARAH HIV MALARIA TB HEPATITIS JAMKES
 LAPORAN PERSALINAN

PUTU/POSKESRI :
BULAN :
PENOLONG PERSALINAN INDIKASI
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR TGL PERSALINAN ALAMAT GPAH JRK ANAK CARA PERSALINAN JK BB PB LHR HIDUP/MATI TMP BERSALIN KET
NAKES DUKUN SC EV EF
 LAPORAN TEMPAT DAN TINDAKAN PERSALINAN PUSKESMAS KUMANIS
BULAN :
PUSTU/POSKESRI :
TEMPAT PERSALINAN TINDAKAN
NO NAGARI JORONG KET
PUSTU POSKESRI BPS PUSKESMAS RS RB PENDUDUK SPONTAN SC VE FE
1 KUMANIS Tjg. Alam
2 Tjg. Raya
3 Tjg. Gadang
4 Tjg. Gadang Utara
5 TBA Bonai
6 Pauh
7 Koto Baru
8 Laban Bungkuk
9 Koto Tangah
10 Koto Tinggi
11 TBA SELATAN Pincuran Tujuh
12 Aur Seriau
13 Payo Laweh
14 Kuok
15 Koto Puntian
16 TAMPARUNGO Simaru
17 Sei. Laban
18 Koto Lamo
19 Koto Lamo Utara
20 Sitongek
21 Sitongek Selatan
22 TJG LABUH Sabiluru
23 Sawah Silupak
24 Sipuah
25 Sipuah Atas
26 SISAWAH Sei. Tampang
27 Koto Baru
28 Koto Sisawah
29 Sibolin
30 Simawik
31 Rumbai
 LAPORAN BULANAN KIA 2020
BULAN :
PUSTU/POSKESRI :
Kumanis Tanjung Bonai Aur Tanjung Bonai Aur Selatan Tamparungo Tanjung Labuh Sisawah

Kt JML JML Sei Sito Sitngk JML Sipuah JML JML

NO DATA Tj Tj Tj Tj. JML Kt Lbn Kt Pinc AUR PAYO Kt Sma Koto koto Sabi Swh Sei Koto Koto
BONAI PAUH KUOK SIPUAH Sibolin Rumbai simawik
Tngg Laban ngek S Atas
Alam Raya Gdg Gdg U BARU Bgkk Tngh 7 SERIAU LAWEH Punt ru Lamo lamo U luru Slpk Tpg Baru SSwh

A KESEHATAN IBU

1 Jumlah Kunjungan bumil triwulan I

2 Jumlah bumil usia < 19 tahun

3 Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan ANC minimal 5 T

4 Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan ANC minimal 7T

5 Jumlah bumil dgn LILA < 23,5 cm

6 Jumlah bumil yg diperiksa HB

7 Jumlah bumil anemia < 11gr%

8 Jumlah bumil yg diperiksa protein urine

9 Jumlah bumil dengan protein positif

10 Jumlah bumil yg diperiksa labor malaria

11 Jumlah bumil yg positif malaria

12 Jumlah bumil yg diperiksa BTA

a. Jumlah bumil dengan BTA positif

b. Jumlah bumil dengan BTA positif dan mendpt pengobatan scr teratur

13 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yang ada

14 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg ditangani di Puskesmas

15 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg dirujuk

16 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ada

17 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ditangani di Puskesmas

18 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg dirujuk

19 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ada

20 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ditangani di Puskesmas

21 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk

22 Jml ttl ibu (hml,bersalin,nifas) dng komplikasi yg ditangani scr definitif (PK)

a. Ditangani di Rumah Sakit scr definitif ( tdk termasuk rujukan Puskesmas)

b. Ditangani di Puskesmas dan jaringannya secara definitif

c. Dirujuk ke Rumah Sakit dan ditangani secara definitif

23 Jumlah dukun yang aktif

24 Jumlah dukun yang bermitra

25 Jumlah Abortus

26 Jlh kematian ibu maternal

Penyebab

a. Perdarahan

b.Eklampsi
c.Infeksi

d. Partus macet

e. keguguran

f. Lain-lain ( Sebutkan…..)

a. Perdarahan

b.Eklampsi

c.Infeksi

d. Partus macet

e. keguguran

f. Lain-lain ( Sebutkan…..)
 LAPORAN KEMATIAN IBU MATERNAL DAN NEONATAL PUSKESMAS KUMANIS TAHUN 2020

PUSTU/POSKESRI :
BULAN :
KEMATIAN IBU MATERNAL KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA
KRITERIA SEBAB 0-7HARI 8-28 HARI 1-12 BULAN 1-5TAHUN
NO JORONG
NAMA IBU UMUR KEMATIAN SEBAB SEBAB SEBAB SEBAB
BUMIL BULIN BUFAS NAMA UMUR NAMA UMUR NAMA UMUR NAMA UMUR
KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN
 FORMAT PELAPORAN PEMANTAUAN IBU HAMIL BERESIKO

BULAN :
PUSTU/POSKESRI :
JAMINAN SKOR (PUJI
No NAMA IBU / SUAMI UMUR ALAMAT GPAH TP KLASIFIKASI KASUS KESEHATAN ROHATI) KATEGORI KET
 LAPORAN PENGGUNAAN BUKU KIA, P4K dan PELAKSANAAN KELAS IBU PUSKESMAS KUMANIS TAHUN 2019

PUSTU/POSKESRI :
BULAN :
KUMANIS TBA TBA SELATAN TAMPARU
NO VARIABEL Tj. Tj. Tj. Tj. JML Bo Pauh Kt Loban Kt Kt. Jml Pinc. Aur Payo Kuok Kt.Pun Jml Sima sei
Alam Raya Gdg Gdg U nai Baru Bgkk Tangh Tinggi 7 SeriauLowe tian ru loban
I DISTRIBUSI BUKU KIA
1 Jumlah sasaran bumil yang ada dalam satu tahun 16 9 9 6 40 12 5 15 11 9 11 63 13 12 8 5 9 47 19 5
2 Jumlah Buku KIA yang didistribusikan pada bumil pada bulan ini
3 Jumlah Buku KIA yang didistribusikan pada bumil dari bulan januari
4 Cakupan didistribusikan Buku KIA (%)
5 Jumlah Buku KIA yang didistribusikan untuk keperluan lain
6 Jumlah Buku KIA yang didistribusikan dari bulan januari utk keperluan lain
II KUALITAS PENGGUNAAN BUKU KIA
1 Jumlah Kunjungan Ibu Maternal (Bumil, Bulin dan Bufas)
2 Jumlah kunjungan ibu maternal yang punya Buku KIA
3 Jumlah kunjungan ibu maternal yang membawa Buku KIA
4 Bringing Rate (%) ibu maternal yang membawa Buku KIA
5 Jumlah Buku KIA ibu maternal yang diperiksa pmpinan / pglol KIA
6 Jumlah Buku KIA ibu maternal yang di isi lengkap
7 Jumlah ibu maternal yang dapat penyuluhan
8 Jumlah kunjungan ibu Balita
9 Jumlah ibu balita yang punya Buku KIA
10 Jumlah ibu balita yang membawa Buku KIA
11 Bringing Rate (%) Jumlah Balita yang membawa Buku KIA
12 Jumlah Buku KIA ibu balita yang diperiksa pmpinan / pngeola KIA
13 Jumlah Buku KIA ibu balita yang di isi lengkap
14 Jumlah ibu balita yang dapat penyuluhan
III KETERSEDIAAN BUKU KIA
1 Sisa Buku KIA pada akhir bulan lalu
2 Buku KIA yang diterima bulan ini
3 Jumlah Buku KIA yang dikeluarkan bulan ini
 4 Sisa Buku KIA pada akhir bulan ini
IV PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN
PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K )
1 Jumlah amanat persalinan diisi lengkap
2 Jumlah stiker dipasang di rumah ibu hamil
3 Jumlah stiker ibu hamil diisi lengkap dipasang di rumah ibu hamil
V PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
1 Jumlah kelompok kelas ibu hamil yang ada s/d bulan ini
2 Jumlah kelompok kelas ibu hamil yang aktif
3 Jumlah Petugas yang ikut dalam pelaksanaan kelas ibu hamil
VI PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA
1 Jumlah kelompok kelas ibu balita yang ada s/d bulan ini
2 Jumlah kelompok kelas ibu balita yang aktif
3 Jumlah Petugas yang ikut dalam pelaksanaan kelas ibu balita
 TAMPARUNGO TJ. LABUH SISAWAH
Kt. kt Sito Sitngk jml sabi Swh si Sipuah jml Sei. Kt. Kt. Sibo Sima Rum Jml
lamo lamo u ngek S luru Slpk pua Atas Tpg baru Ssw lin wik bai

8 6 11 7 56 10 3 10 7 30 12 13 4 7 12 10 58
 ANALISIS K1 DAN K4 PUSKESMAS KUMANIS TAHUN 2020

BULAN :
K1 PENYEBAB K1 AKSES ABORTUS PENYEBAB RENDAHNYA K4
PUSTU/POSKESRI MENINGGAL
TOTAL MURNI AKSES LMBT LAPOR MBA DLL MURNI TERENCANA DLL TOTAL K1 AKSES ABORTUS PINDAH BLM WKT DI K4

CATATAN: Untuk kasus Abortus dan pindah dibuatkan data ibu hamilnya
(nama bumil/suami, umur, alamat, GPAH, HPHT, TP dan Usia Kehamilan)
 LAMPIRAN FORMAT K1 PWS KIA PUSKESMAS KUMANIS

PUSTU/POSKESRI :
BULAN :
NO NAMA IBU UMUR ALAMAT HPHT TP

CATATAN: Pada kolom keterangan isikan:

Murni
Lambat lapor
MBA
AS KUMANIS

USIA KEHAMILAN KET