SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : IHSAN PADHLILLAH
Tempat Tanggal Lahir : SERANG, 04-07-1997
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA
KTP Nomor : 3604260407970001
Alamat : KP. CURUGSARI RT.23/05 DESA CEMPLANG
KECAMATAN JAWILAN KAB SERANG

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan seorang perempuan manapun juga, baik secara resmi tercatat pada Kantor
Urusan Agama atau tidak resmi, status saya sekarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
rohani dan tidak ada paksaan dari siapapun, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku, tanpa melibatkan apparat yang
melegalisir.

SERANG,04- 02 -2020
Saksi-saksi : Yang menyatakan,
1. ……………………………… (………………………)

2. ……………………………… (………………………

IHSAN PADHLILLAH
MENGETAHUI
KEPALA DESA CEMPLANG

IWAN SETIAWAN