SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SARTU
NIK : 360426
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang,

Agama : Islam
Alamat : Kp. Kendal Rt 08/02 Desa Nanggung kec KOPO

Bahwa semenjak pernikahan saya dengan pada tanggal 08 bulan Mei tahun 2009 dikaruniai
anak :
ADILLA AFSHEENA MYEASHA tanggal Lahir 17 Maret 2015
Jarak pernikahan dengan anak ke 1 kosong selama 6(enam ) tahun karena istri saya mengikuti program
pemerintah keluarga berencana (KB ) dengan ikut menjadi peserta KB suntik

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk persyaratan membuat akta kelahiran dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 20 Agustus 2019

Yang Menyatakan

RUDI WIBOWO

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa pada saat melaporkan untuk dicatat ke -KUA
kec. Kopo kab. Serang tentang perkawinan dengan isteri saya yaitu :

Nama : Herdiana
Tempat tgl. Lahir : Bogor, 21-09-1990
Agama : Islam
Alamat : Kp. Wudulan Rt 17/07 Desa Pasir Buyut kec Jawilan

Sedang mengadung 3 (tiga ) bulan dan anak yang dikandung adalah anak sah saya yang bernama :
- DINI AULIA MUTAKIN
-Tempat Tgl. Lahir : Serang , 05-06-2016

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 10 – 06 2016

Saksi-Saksi Yang Menyatakan

........................ (.............................)

......................... (............................) ALI MUTAKIN

Mengetahui
Kepala Desa Pasir Buyut

...................................

SURAT KRONOLOGIS PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RUDI WIBOWO

Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang, 23-12-1985
Pekerjaan : TNI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa isteri saya bernama :

Nama : Lola Novi Eriati

Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak 26-11-1986
Pekerjaan : Perawat
Alamat Sekarang : Kp. Ranca Kuda Rt. 008 /002 Desa Ranca Kuda kec. Mekar Baru
Kec. Kopo

Bahwa semenjak pernikahan saya pada tanggal 08 bulan Mei tahun 2009 dikaruniai
anak :
ADILLA AFSHEENA MYEASHA tanggal Lahir 17 Maret 2015
Jarak pernikahan dengan anak ke 1 kosong selama 6(enam ) tahun karena istri saya mengikuti program
pemerintah keluarga berencana (KB ) dengan ikut menjadi peserta KB suntik
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk persyaratan membuat akta kelahiran dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 13 April 2015

Yang Menyatakan

RUDI WIBOWO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Darma
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang, 27-06- 1987
Agama : Islam
Alamat : Kp. Masigit Pasir Rt.12/03 Desa Cemplang
Kecamatan Jawilan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa pada saat melaporkan untuk dicatat ke -KUA
kec. Jawilan kab. Serang tentang perkawinan dengan isteri saya yaitu :

Nama : Siti Munawaroh

Tempat tgl. Lahir : Serang, 06-07-1987
Agama : Islam
Alamat : Kp. Masigit Pasir Rt.12/03 Desa Cemplang
Kecamatan Jawilan

Sedang mengadung 4(empat) bulan dan anak yang dikandung adalah anak saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 22 Januari 2015

Yang Menyatakan

DARMA

SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHEMIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang, 09-04-1985
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kendal Rt 08/02 Desa Nanggung kec KOPO

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak kelahiran dengan Perkawinan saya dengan
yang bernama : Nurhasanah binti Makmun pada tanggal 14 Maret 2011 cukup jauh dikarenakan
sebagai berikut:
Karena stri Saya yang bernama : : Nurhasanah Menunda Kelahiran dengan masuk keluarga berencana
dengan alasan istri ingin bekerja dulu dengan cara KB suntik. Kurang lebih 5 tahun
Kemudian pada bulan bulan oktober 2016 Istri saya hamil.
Dan melahirkan anak pada tanggal 06-06-2017 di beri nama : Muhamad Ramadan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari siapapun

Serang, 7 Nopember 2018

Yang Menyatakan

MUHEMIN

SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nkkkkkkk b

Nama : DASUKI RAHMAT

Tempat/ Tgl. Lahir : Lebak, 25-04-1982
Agama : Islam
Alamat : Kp. Simpang Sari Rt.17/04 Desa Cemplang
Kecamatan Jawilan –Serang

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak kelahiran antara anak saya yang ke satu
(1 ) yang bernama : Muhamad Adramzi tanggal lahir 25 – 11 - 2004 dengan kelahiran anak saya yang
ke 2 (dua ) yang bernama : Muhamad Haqqinnazili lahir pada tanggal 20-11-2014 yang berjarak
kurang lebih 10 tahun dikarenakan sebagai berikut:
Istri Saya yang bernama : Ny. Reni Maryani Menunda Kelahiran dengan masuk keluarga berencana
dengan alasan istri ingin bekerja dulu dengan cara KB suntik. Kurang lebih 9 tahun
Kemudian pada bulan Februari 2014 Istri saya hamil.
Dan melahirkan anak pada tanggal 20-11-2014 di beri nama : Muhamad Haqqinnazili
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari siapapun

Serang, 27 Desember 2016

Yang Menyatakan

DASUKI RAHMAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAKO
Tempat/ Tgl. Lahir : Grobogan, 29- 04-1971
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kareo Tegal Rt 05 / 01
Desa Kareo kecamatan Jawilan.

Dengan ini menyatakan bahwa yang tercantum dalam KK:

Nama : ALISHA NURHASANAH
Tempat lahir : Serang,
Tanggal lahir : 30 – 03 - 2000
Hubungan dengan Kepala Keluarga : Family
Seharusnya Anak
.3
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 16 Pebruari 2010

Yang Menyatakan

INDRADI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SAKIR
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang, 14-07-1978
Agama : Islam
Alamat : Kp Sukaherang Desa Nanggung Kec . Kopo kab. Serang
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa pada saat melaporkan untuk dicatat ke KUA
Curug kab. Tanggerang teteng perkawinan dengan isteri saya yaitu :

bernama : : SITI MARIUNAH

Tempat / Tgl lahir : Kediri, 29-03- 1986
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kadu Rt. 01/01 Desa Bitung kec Curug Kab. Tanggerang
Sedang dalam mengadung dan anak yang dikandungnya adalah anak saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Serang, 27 Pebruari 2014

Yang
Menyatakan

S A K IR
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KARLIM
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang, 09 – 12 - 1975
Agama : Islam
Alamat : Kp. Simpang Sari Rt 017/004 Desa Cemplang kecamatan Jawilan

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak antara perkawinan saya dengan Ny.
SUHAENI pada tanggal 05 April 2001 dengan kelahiran anak saya yang ke 1 yang bernama : BINTANG
NUR ALIP lahir pada tanggal 27 -06 - 2012 berjarak lebih 10 tahun dikarenakan sebagai berikut:

Istri Saya yang bernama : Ny. Suhaeni Menunda Kelahiran dengan masuk keluarga berencana dengan
alasan istri ingin bekerja dulu dengan cara KB suntik selama 2 tahun mulai bulan Mei 2001 s/d 2003
Kemudian pada tahun 2003 Istri saya hamil tetapi pada tahun itu pula mengalami keguguran.
Kemudian pada tahun 2003 Istri saya ikut program KB kembali atas anjuran dokter dengan cara disuntik
sampat tahun 2004.
Tetapi dalam beberapa tahun istri saya belum pula hamil. Sehingga untuk memutuskan berobat
kedokter , bidan maupun pengobatan alternatf.
Kemudian sekitar bulan september 2011 istri saya hamil, dan melahirkan anak pada tanggal 27 Juni
2012 di beri nama : BINTANG NUR ALIF.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 17 Juli 2012

Yang Menyatakan

KARLIM
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ILI
Tempat/ Tgl. Lahir : Serang, 05 –01- 1963
Nama isteri : Umyati
Agama : Islam
Alamat : Kp. Baru Rt 004/002 Desa Parakan kecamatan Jawilan
Kab. Serang.

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak kelahiran antara anak saya yang pertama (1
) yang bernama : Siti Maesaroh tanggal lahir 09 –Januari 1997 dengan kelahiran anak saya yang ke
dua ( 2 ) yang bernama : MUHAMAD IHSAN lahir pada tanggal 8 – April - 2012 berjarak lebih 10
tahun dikarenakan sebagai berikut:

Istri Saya yang bernama : Ny. Umyati Menunda Kelahiran dengan masuk keluarga berencana dengan
alasan istri ingin bekerja dulu dengan cara KB suntik selama 2 tahun mulai bulan maret 1997 s/d tahun
2003
Kemudian pada tahun 2003 Istri saya hamil tetapi pada tahun itu pula mengalami keguguran.
Kemudian pada tahun 2003 Istri saya ikut program KB kembali atas anjuran dokter dengan cara disuntik
sampat tahun 2006.
Tetapi dalam beberapa tahun istri saya belum pula hamil. Sehingga untuk memutuskan berobat
kedokter , bidan maupun pengobatan alternatf.
Kemudian isteri saya hamil sekitar bulan Juni tahun 2011 , dan melahirkan anak pada tanggal 8 April
2012 di beri nama : MUHAMAD IHSAN .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 14 Maret 2013

Yang Menyatakan

ILI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SARDAI
Tempat/ Tgl. Lahir : LEBAK, 06-05-1968
Agama : Islam
Alamat : Kp. NUSA RT 01 /05
Desa PARAKAN .

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak antara kelahiran anak saya yang pertama
bernama : IRPANDI pada tanggal 12 – 10 – 1996 dan perkawinan saya dengan Ny. Kartinah pada
tanggal : 14 – 3 – 1991 jaraknya agak jauh dikarenakan :
Karena Faktor ekonomi istri saya ikut program KB dengan cara PIL Selama dua tahun
 Sampai tahun 1993
pada tahu 1994 istri saya hamil tapi keguguran dan ikut KB lagi dengan cara suntikan sampai tahun
1995.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 2 Desember 2009

Yang Menyatakan

SARDAI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SATIRI
Tempat/ Tgl. Lahir : SERANG, 18 Juli 1981
Agama `: Islam
Alamat : Kp. Mundu Rt. 06 Rw 01 Desa Pasair Buyut kec. Jawilan
Kabupaten Serang .

Dengan ini menyatakan tentang kronologis mengenai jarak antara kelahiran anak saya yang
bernama : DIAN WIDIANINGSIH pada tanggal : 20 –07 - 2011 dengan perkawinan saya dengan : A A N
pada tanggal : 06 Maret 2002 jaraknya agak jauh dikarenakan sebagai berikut :
Karena Faktor ekonomi istri saya ikut program KB dengan cara PIL Selama dua tahun
Sampai tahun 2004
Pada tahu 2004 istri saya hamil tapi keguguran dan ikut KB lagi dengan cara suntikan sampai tahun 2006
Dan saya memutuskan untuk mempunyai anak lagi tapi belum bisa dikarunia anak dan selalu berupaya
berobat ke tenaga medis di Puskesmas Jawilan.
Pada tahun 2010 setelah diperiksa oleh bidan Di Desa istri saya dinyatakan hamil dan pada tanggal 20
Juili isteri saya melahirkan seorang anak perempuan bernama : DIAN WIDIANINGSIH
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Serang, 22 Januari 2012

Yang Menyatakan

SATIRI