FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Priska Amelia Belopandung Tanda Tangan

NIM : 11 2018 012

Dr Pembimbing: dr.Vanessa Maximiliane Tina, Sp.M …………………

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Jembatan Hitam
Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2020

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 28 Februari 2020
Keluhan utama : Mata sebelah kiri terlihat merah sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan : Mata terasa gatal dan berair

Riwayat penyakit sekarang :

4 hari SMRS, pasien mengatakan mata sebelah kiri merah. Mata merah ini dirasakan
pasien tiba-tiba dan dirasakan sangat gatal. Pasien mengatakan air matanya sering keluar dan
terasa semakin gatal. Pasien mengaku sering mengucek-ngucek matanya, menyebabkan
kelopak mata pasien semakin lama semakin bengkak dan merah. Sehari setelahnya mata
sebelah kanan mengalami keluhan yang serupa, tetapi pasien menyangkal adanya pandangan
 silau terhadap cahaya, nyeri kepala yang hebat dan keluhan batuk pilek serta demam juga
disangkal oleh pasien. Riwayat trauma dan alergi tidak ada. Pasien mengatakan baru pertama
kali seperti ini dan di keluarga tidak ada yang seperti ini.

Riwayat penyakit dahulu :

 Umum
 Hipertensi : tidak ada
 Diabetes melitus : tidak ada
 Asthma : tidak ada
 Alergi : tidak ada
 Mata
 Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
 Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
 Riwayat operasi mata : tidak ada
 Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

 Penyakit mata serupa : tidak ada
 Penyakit mata lainnya: tidak ada
 Asthma : tidak ada
 Alergi : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Diabetes melitus : tidak ada
Riwayat kebiasaan :
Pasien sering mengendarai motor tanpa menggunakan helm.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x /menit
Respirasi : 18x /menit
Suhu : 36,5oC
 Kepala/leher : tidak ada kelainan
Thorax, jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan

 STATUS OPHTALMOLOGIS
 Visus:
OD OS
1,0 Visus 1,0
Tidak ada Koreksi Tidak ada
Tidak ada Addisi Tidak ada
64/62 Jarak pupil 64/62
Tidak ada Kacamata sebelumnya Tidak ada

 Kedudukan bola mata: orthoforia

OD OS
Tidak ada Eksoftalmos Tidak ada
Tidak ada Enoftalmos Tidak ada
Tidak ada Deviasi Tidak ada
Tidak ada Strabismus Tidak ada
Tidak ada Nistagmus Tidak ada

 Segmen anterior mata:

OD OS
Palpebra superior /
Edema, hiperemis Edema, hiperemis
inferior
Konjungtiva tarsal
Hiperemis Hiperemis
superior / inferior
Injeksi (+) Konjungtiva bulbi Injeksi (+)
Putih, Tenang Sklera Putih, tenang
Jernih Kornea Jernih
Sedang, jernih Camera oculi anterior Sedang, jernih
Isokor, bulat, letak di tengah, Isokor, bulat, letak di tengah,
ukuran 3mm, refleks cahaya (+), Pupil ukuran 3 mm, refleks cahaya (+),
RAPD (-) RAPD (-)
Coklat, sinekia (-) Iris Coklat, sinekia (-)
Jernih, letak di tengah Lensa Jernih, letak di tengah

 Segmen posterior mata:

 OD OS
+ Refleks fundus +

Jernih Vitreus Jernih

Jingga, bulat, batas tegas Papil Jingga, bulat, batas tegas

0.3 C/D Ratio 0.3

2:3 Rasio Arteri : Vena 2:3

+ Refleks Makula +

Eksudat (-), pendarahan (-), Eksudat (-), pendarahan (-),

Retina
ablasio (-) ablasio (-)

 Gerakan bola mata:

OD OS

 Tekanan intraocular dengan schiotz: N/palpasi

 Lapang pandang:
OD OS

+ + + +
+ + + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 59 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC dengan keluhan
mata merah sebelah kiri sejak 4 hari SMRS. Mata merah ini dirasakan pasien tiba-tiba dan
dirasakan sangat gatal. Pasien mengatakan air matanya sering keluar dan terasa semakin
gatal. Pasien mengaku sering mengucek-ngucek matanya, menyebabkan kelopak mata pasien
 semakin lama semakin bengkak dan merah. Sehari setelahnya mata sebelah kanan mengalami
keluhan yang serupa, tetapi pasien menyangkal adanya pandangan silau terhadap cahaya,
nyeri kepala yang hebat dan keluhan batuk pilek serta demam juga disangkal oleh pasien.
Riwayat trauma dan alergi tidak ada. Pasien mengatakan baru pertama kali seperti ini dan di
keluarga tidak ada yang seperti ini.
Sedangkan pada pemeriksaan ophtalmologis ditemukan:
 Visus:
OD OS
1,0 Visus 1,0
Tidak ada Koreksi Tidak ada
Tidak ada Addisi Tidak ada
64/62 Jarak pupil 64/62
Tidak ada Kacamata sebelumnya Tidak ada

 Segmen anterior mata: pada kedua mata didapatkan hiperemis disertai edema pada
palpebral anterior-posterior, hiperemis pada konjungtiva tarsal anterior-posterior, serta
ditemukan injeksi pada konjungtiva bulbi.

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Blefarokonjungtivitiis ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Konjungtivitis viral
 Konjungtivitis alergi
 Hordeolum
VIII. PENATALAKSANAAN
 Medika mentosa:
R/ Sanbe tears ED Fl No. I
S4 dd gtt 1 ODS
R/ Cetirizine tab 10mg No. VII
S1 dd 1
 Non medika mentosa:
o Melakukan rujukan ke dokter spesialis mata untuk dilakukan tindakan
berikutnya.
o Kompres air hangat.
  Edukasi:
o Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien kepada pasien dan
keluarganya.
o Menjaga kebersihan tangan.
o Mengurangi kontak fisik dengan orang lain.
o Teteskan obat secara teratur.

IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam : bonam bonam
Ad Fungsionam : bonam bonam
Ad Sanationam : bonam bonam