BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 tahun
Berat Badan : 55 kg
Agama : Islam
Alamat : Sungai Raya Dalam
No. RM : 172673
Diagnosis : Tonsilitis Kronik

2.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 03 Januari
20120 di kamar operasi RS TK.II Kartika Husada.
a. Keluhan utama : Nyeri menelan
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 1 minggu lalu. Nyeri dirasakan saat
makan, minum ataupun menelan ludah. Sebelumnya sempat mengalami demam
dan pilek. Nyeri menelan tidak disertai dengan ngorok saat tidur. Pasien sering
mengalami demam, batuk, pilek yang hilang timbul hampir tiap bulan dan satu
tahun belakangan sudah kambuh sebanyak lima kali. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit (SMRS) pasien periksa ke dokter umum dengan keluhan yang sama
dan dikatakan mengalami amandel. Dalam satu bulan terakhir kambuh dua
sampai tiga kali. Bila kambuh pasien merasakan nyeri menelan, susah menelan,
juga disertai demam dan batuk pilek. Keluhan terasa setelah mengkonsumsi
minuman dingin, makan makanan berminyak. Saat ini pasien mengalami pilek.
Pasien tidak mengeluhkan demam.
c. Riwayat penyakit dahulu :
1) Riwayat asma disangkal
2) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
 d. Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien
disangkal.
e. Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi minuman dingin, jajan di kantin sekolah dan
mengkonsumsi makanan yang berminyak.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada 12 November 2019
GCS : E4V5M6 = 15

Vital Sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 36,8C

Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit cukup, capilary refill time kurang dari 2 detik dan teraba
hangat.
b. Kepala : Normocephali, tidak ada bekas trauma, distribusi rambut
merata dan tidak mudah dicabut.
c. Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
d. Mulut : sianosis (-/-), gigi palsu (-/-), T3-T3, hiperemis (-/-), uvula dan
palatum mole dan durum terlihat.
e. Pemeriksaan Leher
1) Inspeksi : Leher panjang, pembesaran KGB (-), gerak vertebrae servikal
baik.
2) Palpasi : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
f. Pemeriksaan Thorax
1) Jantung
a) Inspeksi : Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamae sinistra
 b) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat
c) Perkusi : tidak dilakukan
d) Auskultasi : BJ I & II regular , tidak ditemukan gallop dan murmur.

2) Paru
a) Inspeksi : Gerak Dinding dada simetris.
b) Palpasi : tidak dilakukan
c) Perkusi : tidak dilakukan
d) Auskultasi: Suara Napas Dasar (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

j. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terdapat massa
b) Auskultasi : Terdengar suara bising usus
c) Perkusi : Tidak dilakukan
d) Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak
teraba.
k. Pemeriksaan Ekstremitas :
 Tidak terdapat fraktur maupun bekas trauma, massa, akral teraba hangat

2.4 Pemeriksaan Penunjang

WBC 7.6
RBC 4.92
HGB 13.4
HCT 42.8
PLT 282.000
BT 2’30”
CT 4’30”

2.5 Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dapat disimpulkan :
Diagnosis pre operatif : Tonsilitis Kronis
Status Operatif : ASA 1, Mallampati I
Jenis Operasi : Tonsilektomi
Jenis Anastesi : General Anastesi
2.6 Intra Operatif
 Jenis Anestesi : General Anesthesy Endotrakheal Tube, karena operasi yang
dilakukan merupakan salah satu indikasi dimana lokasi operasi berada pada regio colli.
Persiapan : Infus : terapi cairan
a. Perioperatif
Pengganti puasa 2ml/kgBB/jam puasa = 2 x 55 x 6 = 660 ml
1 jam pertama = 330 ml
1 jam kedua = 165 ml
1 jam ketiga = 165 ml
b. Durante Operasi
Pemeliharaan 2ml/kgBB/jam = 2 x 55 x 1 = 110 ml
Operasi sedang 6 ml/kgBB/jam = 6 x 55 x 1 = 330 ml
c. Postoperatif
Kebutuhan cairan 50ml/kgBB= 50 x 55 = 2750 ml dalam 24 jam
Premedikasi:
Sulfas Atropin 0,5 mg
Induksi:
Propofol 100 mg
Fentanyl 100 mcg
Atracurium 10 mg
Dexamethasone 10 mg
Ketorolac 30 mg
Tramadol 100 mg
Ondansetron 4 mg
Pemeliharaan:
O2, N2O, Isofluran

2.7 Ruang Pemulihan

Pasien tiba di recovery room jam 09.00 WIB
Cairan infus : RL kolf ke-3
TD : 110/70
Nadi : 80 x/menit
SPO2 : 99 %
Aldrete’s score : 10
Pasien bisa dipindahkan ke ruang rawat.