BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia
terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen
yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.1
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah
appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan
status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam
penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan
angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah
hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat.1
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun
1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring
bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk
memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia
ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika ditemukan
hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau
berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %. Perbandingan antara
pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria
dipengaruhi oleh umur. 1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan
adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah
(defek) yang diliputi oleh dinding.1

2.2. Anatomi
Region inguinal harus dipahami, pengetahuan tentanag region ini penting
untuk terapi operatif dari hernia. Sebagai tambahan, pengetahuan tentang posisi
relative dari saraf, pembuluh darah dan struktur vas deferen, aponeurosis dan
fascia.3
* Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan
terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin
internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau
ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster,
pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis,
ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. 2,3,4
Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.
Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke
caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian
superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum
lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils
adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. 3,4
Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari
trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,
dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral
dari trigonum adalah hernia indirect. 4

Gambar 1. Segitiga Hesselbach's

* Aponeurosis Obliqus External

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial
dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus
abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external
oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum
inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. 3,4

Gambar 2. Otot Oblique

* Otot Oblique internus

 Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .
bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari
aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk
conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak
diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. 2,3,4
* Fascia Transversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan: "The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak
sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar
dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan
ke linea semulunaris. 3,4

Gambar 3. Fascia Transversalis

* Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3
* Preperitoneal Space
preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh
darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah
adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus
cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari
nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan
dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral
ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4
Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan
kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital
dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam
sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri.
ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan
medial ke lateral ke cincin interna inguinal.
Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah
jaringan lemak sangat bervariasi. 1,2,3,4

2.3. Etiologi
Penyebab terjadinya hernia 1,2,3,4,5:
1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian
dalam hidup.
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.
3. Kongenital
a. Hernia congenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat – tempat
tertentu.
b. Hernia congenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai
defek pada tempat – tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan
(0 – 1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut
karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk,
menangis).
4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan
tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya,
antara lain :
 Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang
sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.
  Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan
ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat
terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada
tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat
penyokong pada LMR.
 Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.
 Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan
intraabdominal.
 Sikatrik.
 Penyakit yang melemahkan dinding perut.
 Merokok
 Diabetes mellitus

2.4. Klasifikasi
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis
(HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis (HIM). Hernia inguinalis lateralis
mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak
langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain
adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke
medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya
terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis
(HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Hubungan Dibungkus
Onset
dengan vasa oleh fascia
Tipe Deskripsi biasanya
epigastrica spermatica
pada waktu
inferior interna
 Penojolan melewati cincin
inguinal dan merupakan Congenital
Hernia
kegagalan penutupan cincin Dan bisa
ingunalis Lateral Ya
ingunalis interna pada waktu pada waktu
lateralis
embrio setelah penurunan dewasa.
testis
Hernia Keluar langsung menembus
ingunalis fascia dinding abdomen Medial Tidak Dewasa
medialis

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.
Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.
Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek
hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.
hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk
Suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum
pubicum. hernia divertikular di dinding posterior. Hernia inguinalis direk
dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3
1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia

indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.
mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang
Hernia tipe 1
berdiameter

(hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung

Hernia tipe 2 peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2
cm

hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin

Hernia tipe 3 interna yang berdiameter > 2 cm

menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

mempunyai robekan dinding posterior atau defek posterior

Hernia tipe 4 multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung
peritoneal.

merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak

Hernia tipe 5
terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas

dinding posterior, meliputi:3
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.
Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding
posterior.
 Tipe 3c adalah hernia femoralis.
Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

Bagian – bagian hernia :

1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia
memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia
intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR)

Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring
atau bila didorong masuk perut, selama hernia masih reponible, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut, hernia disebut hernia irreponible, ini biasanya disebabkan
oleh perlengketan isi kantong pada kantong hernia.

2.5 Patofisiologi Hernia Inguinalis

A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh
faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di
trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus
inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan
pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua.
Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan
strangulasi. 4,5,6

Gambar Hernia Inguinalis direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis
akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita: 5,6

Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama
sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan
rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah
masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. 1,2,3,4,5
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
 Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu
bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus
vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu
kantung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak
berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,2,3

Gambar hernia inguinais indirect

2.6. Gejala Dan Tanda Klinik

2.6.1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha , pada beberapa orang adanya
nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum
masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar
biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke
scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman
dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang
untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11

2.6.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit
untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara
memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis
inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya
pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas
terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis ingunalis pada
saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dilakukan dan
ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat
jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan
gambaran yang sama. hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering
merupakan hernia ingunalis lateralis.9
Pada inspeksi pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct
kebanyakan akan terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna.
Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring, sedangkan pada hernia
ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang berbentuk elip dan susah
menghilang pada saat berbaring.9
Pada palpasi dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya
tahanan pada hernia inguinalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan
terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika
pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan
tonjolan terasa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari
maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien
mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis.
Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum
Hesselbach’s dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya
besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis
inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak
dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9

2.7. Pemeriksaan Penunjang

2.7.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
-
Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
-
Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-
muntah dan menjadi dehidrasi.
-
Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

2.7.2. Pemeriksaan Radiologis

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada
lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan
testis.8 Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa
terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan
Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana
berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga
extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :
 Retropubic
 Intra abdominal
 Pre peritoneal
 Pre peritoneal locule

2.8. Diagnosa Banding

2.9. Penatalaksanaan Hernia
2.9.1. Penanganan DI IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap
hernia inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan
 
Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah
apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali
percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat
dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :


Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi. Penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur
inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan
resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi
dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada
pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila
dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat
tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi
hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada
hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi
untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan
dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk
merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan
tidak ada gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan
usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.7
Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif
tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama
inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan
(usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang
mengikuti tindakan operatif.
- Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada
keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat
(Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif
surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika
dilakukan cito surgery.
1) Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan
tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi.
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia,
kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi
dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan
karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan
strangulasi masih mengancam.

2) Operatif
- Anak-anak : Herniotomy : Karena masalahnya pada kantong hernia, maka
dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka
dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian
kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena
herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat
direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral.
- Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia
  Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted /
Kirchner, Lotheissen-McVay (Cooper’s ligament repair), Shouldice,
Tension free herniorrhaphy)
 Berliner repair
 The Lichtenstein repair
 The Wilkinson Technique
 Abrahamson Nylon Darn Repair
 Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

 Rutkow Mesh-plug hernioplasty
 Rives Prosthetic Mesh Repair
 Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac
 Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)
TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
TEP = Total Extra Peritoneal

2.9.2. Teknik-Teknik Operasi Hernia

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan
memperbaiki dinding abdomen.
Teknik Operasi;
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu :
Marcy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi
kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.
Lebih sering digunakan pada anak-anak.
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.
Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya
cara Bassini.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.9,14
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan
dalam 4 kategori utama:6
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan
funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi
kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar
kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis
inguinalis hingga ke cincin eksternal.
- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia
indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari
hernia direct.
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia
transversalis)
- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot
transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum
inguinalis lateral.
 -
Gambar Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam

rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat
fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya
adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan
nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan
mengakibatkan kekambuhan.

Gambar McVay open anterior repair.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah
rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan
tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan
sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki
defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil
yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang
dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang
penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan.
Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan
anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan
anastesi lokal, regional atau general.

Gambar Setelah pemasangan Mesh13

d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir,
tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia
diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal
diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan
pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan
teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan
transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan
TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen
dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan
dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal
untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama
operasi.

Gambar Laparoscopic mesh repair

2.10. Komplikasi
Hernia inkarserasi :
Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
Tidak dapat direposisi
Adanya mual, muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :
Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik
Adanya gangguan sistemik pada usus.12
 BAB III

KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. J

Umur : 28 Ttahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Maahas

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 Februari 2020

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan pada kantung pelir sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien masuk dengan keluhan adanya benjolan pada
kantung pelir sebelah kanan yang muncul sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan rasa
nyeri pada benjolan yang muncul pada scrotumnya,
terutama ketika mengedan. Benjolan mulai menghilang
setelah beberapa jam di RS. Keluhan sakit kepala (-),
 demam (-), mual (-), muntah(-), batuk (-), BAB dan BAK
terasa seperti biasa.

Riwavat Penyakit Dahulu : Keluhan pertama kali dirasakan pasien 2 tahun yang lalu.
Riwayat asma (-), riwayat DM (-), HT (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti pasien.

Riwayat Pengobatan :-

Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai seorang buruh bangunan

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 130/80 x/menit RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,7ºC

Status generalis:

Kepala:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher:

Dalam batas normal

Thoraks:

Cor:
 I: ictus cordis tidak tampak (+)

P: ictus cordis teraba di ICS IV Midclavicularis Sinistra (+)

P: batas jantung dalam batas normal

A: BJ I dan BJ II murni reguler (+)

Pulmo:

I: Simetris (+), tidak ada retraksi

P: Vocal fremitus kanan = kiri

P: Sonor (+)

A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen:

I: permukaan datar, massa (-), jejas (-)

A: peristaltik (+) kesan normal

P: tympani seluruh lapang abdomen

P: tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status Lokalis:

Regio inguinalis dextra :

Inspeksi: terdapat benjolan berbentuk lonjong pada scrotum dextra, diameter ± 7

cm x 5 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.
 Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri (+).

Auskultasi : bising usus (+).

Massa (+) diameter

±7cmx5cm,kenyal,
mobile, nyeri (+),
hiperemi(-), dapat
masuk kembali (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (09 Maret 2018):

Hematologi

Hb : 16,7 gr/dl (14 - 18 gr/dL)

Leukosit : 12,8 x 103 /uL (4,8-10,8 x 109/L)

Eritrosit : 5,5 x 106 /uL (4,7 – 6,1 x 106/uL)

Hematokrit : 49,4% (42-52%)

Trombosit : 394 x 103 /uL (150-450 x 109/L)

RESUME
 Pasien laki-laki, usia 28 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan ada benjolan di
scrotum dextra yang dirasakan satu hari sebelum masuk rumah sakit, terasa nyeri
terutama ketika mengedan dan hilang beberapa jam sebelum masuk Rumah Sakit.

Pemeriksaan fisik:

TD : 130/80 x/menit RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,7ºC

Regio inguinalis Dextra

Inspeksi: terdapat benjolan berbentuk lonjong pada scrotum dextra, diameter ± 7

cm x 5 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri (+).

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Inguinalis Lateral Dextra Reponibilis

DIAGNOSIS BANDING
-

RENCANA TATALAKSANA

- Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 Anbacim 1gr/12j/iv
 Ketorolac 30mg/8j/iv
 Omeprazole 40mg/12j/iv
 Rawat ruangan untuk rencana operasi Repair Hernia Dextra

PROGNOSIS
Dubia et bonam
 Gambar 6. Gambaran klinis pasien

FOLLOW UP

19 S: Nyeri pada daerah scrotum P:

Februari (+) berkurang, BAB (+), BAK
2020 biasa IVFD RL 20 tpm

O: Anbacim 1gr/12j/iv

TD 120/80 mmHg Ketorolac 30mg/8j/iv

N 80x/menit Omeprazole 40mg/12j/iv

S 36,7°c Rencana op bila setuju (elektif)

P 20x/menit Lengkapi pemeriksaan

Abdomen : peristaltik (+), Konsul Interna

distensi (-) Konsul anastesi
A: hernia inguinalis lateralis
dextra reponibilis
Hasil Lab:

GDS : 114

Urea: 19

Creatinin : 0.86

SGOT : 28

SGPT : 31
 Albumin : 4.0

CT : 7.00

BT : 2.30

HbsAg : non-reaktif

20 S: Tidak ada keluhan, BAB (+), P

Februari BAK biasa
IVFD RL 20 tpm
2020 O:
Anbacim 1gr/12j/iv
TD 130/80 mmHg
Ketorolac 30mg/8j/iv
N 88x/menit
Omeprazole 40mg/12j/iv
S 36,6°c
Konsul Interna dan anastesi
P 20x/menit

Abdomen : peristaltik (+),

distensi (-)

A: hernia inguinalis lateralis

dextra reponibilis
21 S: Tidak ada keluhan, BAB (+), IVFD RL 20 tpm
Februari BAK biasa
Anbacim 1gr/12j/iv
2020 O:
Ketorolac 30mg/8j/iv
TD 120/80 mmHg
Omeprazole 40mg/12j/iv
N 78x/menit

S 36,6°c
Pasien menolak dilakukan
P 20x/menit operasi dan pulang paksa

Abdomen : peristaltik (+),

distensi (-)

A: hernia inguinalis lateralis

dextra reponibilis

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan autonamnesis dari pasien

langsung, serta dari pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari hasil anamnesis

didapatkan data bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 28 tahun datang

ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan di scrotum sebelah kanan yang

dialami satu hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan disertai rasa nyeri pada

daerah benjolan tersebut terutama saat mengedan. Benjolan yang dikeluhkan

pasien bersifat hilang timbul, hilang ketika beristirahat. Berdasarkan teori,

benjolan yang keluar dan dapat dimasukkan kembali adalah termasuk dalam

klasifikasi hernia inguinalis reponibilis, hernia inguinalis lateralis reponibilis

adalah jika isi kantong dapat direposisi kembali ke rongga abdomen. Pada hernia

inguinalis lateralis reponibilis benjolan akan selalu ada dan akan menghilang

ketika beristirahat. Setelah dihubungkan dengan teori bahwa anamnesis yang

didapatkan mengarah ke hernia inguinalis lateralis reponibilis (dextra).

Pada pemeriksaan fisik (visible test), didapatkan adanya benjolan pada

scrotum sebelah kanan dan berwarna sama seperti kulit disekitarnya. Dari palpasi

didapatkan bahwa terdapat nyeri tekan dan suhu tidak lebih hangat dibanding

daerah yang lainnya. Dan pada pemeriksaan auskultasi didapatkan bunyi bising

usus positif kesan normal.

Pada kasus hernia inguinalis lateralis, pemeriksaan darah rutin kurang

menunjang untuk dijadikan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan

darah rutin dilakukan untuk menilai apakah terdapat faktor komorbid yang lain,

seperti infeksi atau anemia.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pasien ini mengalami hernia

inguinalis lateralis reponibilis, hal ini sudah sesuai dengan teori-teori yang telah

dipaparkan.

Untuk penatalaksanaan dari hernia ingunalis lateralis adalah dengan

dilakukan tindakan operatif. Pada pasien ini tidak dilakukan tindakan operatif

dikarenakan pasien tidak menyetujuinya dengan pertimbangan pembiayaan.

Hanya saja, berdasarkan teori, hernia inguinalis lateralis harus dilakukan tindakan

operasi hernioraphy dimana tindakan ini untuk mengatasi keluhan pasien. Operasi
hernioraphy yang dilakukan berupa herniotomi dan hernioplasti. Tindakan

herniotomi dimana dilakukan pembukaan kantong hernia untuk memastikan isi

kantong hernia dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia, yang didapatkan

berupa usus halus.

Teknik hernioplasti yang dapat digunakan adalah metode free tension

repair. Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan

awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan

fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh

yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan

tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan

teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

BAB IV
PENUTUP

Kesimpulan
Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah
appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau
jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun
hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan
dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia
inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia
indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang
sebelah kanan.
 Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak
menutup (tetap terbuka).
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah
terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 1st January 2011
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
4. Manthey, David. Hernias .2007. on 1st January 2011 Available at
http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
6. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal.
523-38
7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. on 1st January 2011 Available at
http://www.webmed.com
8. Inguinal hernia. Available at http://www.webmed.com/digestive-
disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms
9. Doherty GM. 2006. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall.
Current Surgical Diagnosis and Treatment. Twelfth edition. New York. Mc
Graw-Hill. 765-777
10. Inguinal hernia. Accesed on 10 Juli 2013 Available at
www.healthsystem.virginia.
11. Inguinal hernia. Accesed on 1st January 2011 Available at
http://www.webmed.comHernia
12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery.
New York. WB Saunders Company. 795-801
13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital.
Switzerland. WHO. 151-156.
14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation.
Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.