Liburan yang Membawa Derita

Liburan yang Membawa Derita Tina, Balita perempuan berusia 5 tahun dibawa ke Unit Gawat Darurat (UGD)
Rumah Sakit Kota malang oleh Ibunya dengan keluhan demam yang terjadi sejak 1 minggu yang lalu. Demam sempat
turun ke suhu yang normal ketika pagi hari lalu sore hari demam kembali meningkat. Keluhan demam disertai
menggigil selama 30 menit. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, nyeri perut, mual serta muntah. Beberapa hari ini Tina
juga sering mimisan. Ibunya mengatakan sejak timbul keluhan, nafsu makan Tina menurun. Sebelumnya Tina baru
datang dari Papua 2 minggu yang lalu bersama ibunya menjenguk ayahnya yang bekerja sebagai tentara di sana.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Sebelumnya Tina sudah diberikan obat penurun panas oleh
ibunya tetapi keluhannya tidak kunjung membaik. Dokter UGD menyarankan Tina untuk dilakukan pemeriksaan
darah lengkap, pemeriksaan mikroskopis berupa sedian darah tebal dan tipis serta tes Gula darah Acak.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan Umum : Lemah tampak sakit berat.
TB : 100 cm,
BB : 20 kg
Vital Sign :
Tekanan darah : 90/60 mmHg,
Nadi : 120 x/menit,
RR : 40x/menit,
Suhu : 39,5○C.
Kepala : Konjungtiva pucat, mata cekung, bibir kering
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal.
Abdomen : didapatkan kesan normal pada inspeksi, bising usus normal, nyeri pada palpasi regio epigastrium,
pada palpasi limpa juga teraba pada schuffner 3 dengan konsistensi keras.
Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin (Hb) : 7,5 g/dL,
Hematokrit (Ht) : 21 %,
Trombosit : 100.000/ mm3 ,
Leukosit : 20.000/mm3 ,
Sediaan darah tebal: Ditemukan stadium tropozoit (sitoplasma teratur, gambaran uniform)
Sediaan darah tipis : Ditemukan sel darah merah yang terinfeksi parasit, ukuran sel darah merah normal, eritrosit
mengkerut dengan bagian tengah berwarna merah muda dan bagian tepinya lebih gelap, ditemukan titik Maurer.
Gula darah Acak : 80 mg/dL
Pasien disarankan oleh dokter untuk di rawat di Rumah Sakit karena harus di terapi dan di pantau kondisinya.

KATA SULIT

Titik Maurer – Titik-titik agak kasar dengan bentuk tidak teratur yang tampak dalam eritrosit yang dihinggapi P.
falciparum pada sediaan dengan pulasan Romanovsky.
Stadium trapezoid
Sitoplasma teratur
Gambaran uniform

RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa demam pasien turun di pagi hari dan kembali meningkat di sore hari?
2. Mengapa demam pasien disertai mengginggil selama 30 menit? Apa yang menyebabkan menggigil?
- Infeksi atau cedera jaringan inflamasi akumulasi monosit, makrofag, T helper, dan fibroblas
pelepasan pirogen endogen IL 1 IL 6merangsang saraf vagus mencapai SSP pembentukan PG
otak merangsang hipotalamus menaikkan titik patokan suhu (set point) menggigil meningkatkan
suhu basal hipertermi
3. Mengapa pasien juga mengeluh nyeri kepala, nyeri perut, mual serta muntah?
- Nyeri kepala: Destruksi eritrosit akibat infeksi parasit Hb turun  oksiHb turunperfusi jaringan tidak
efektif hipoksia sel dan jaringan  metabolisme anaerobpeningkatan produksi asam laktat nyeri
kepala
- Mual muntah: Destruksi eritrosit akibat infeksi parasit Hb turun  oksiHb turunperfusi jaringan
tidak efektif hipoksia sel dan jaringan merangsang sistem saraf simpatis aliran darah GIT
menurun peristaltik usus menurun regurgutasi peningkatan isi lambung mual muntah
anoreksia intake menurun BB turun
4. Apa hubungan keluhan pasien dengan riwayat bepergian pasien ke papua?
- Di papua atau irian jaya terdapat nyamuk anopheles vektor malaria. Spesiesnya bernama Anopheles
farauti : menyukai air tawar dan air payau. Tempat perindukan di tepi sungai, rawa, genangan hujan,
kolam. Termasuk night biter mengisap darah malam hari dan dini hari. Beristirahat di luar dan di dalam
rumah.
5. Mengapa pasien mengeluhkan nafsu makan turun?
- Destruksi eritrosit akibat infeksi parasit Hb turun  oksiHb turunperfusi jaringan tidak efektif
hipoksia sel dan jaringan merangsang sistem saraf simpatis aliran darah GIT menurun peristaltik
usus menurun regurgutasi peningkatan isi lambung mual muntah anoreksia intake menurun
BB turun
6. Mengapa demam pasien tidak membaik setelah pemberian obat penurun panas?
7. Mengapa tekanan darah pasien menurun?
8. Mengapa RR dan nadi pasien meningkat?
- Destruksi eritrosit akibat infeksi parasit Hb turun  oksiHb turunperfusi jaringan tidak
efektifkompensasi jaringan RR meningkat, nadi meningkat
9. Mengapa suhu pasien meningkat?
- Infeksi atau cedera jaringan inflamasi akumulasi monosit, makrofag, T helper, dan fibroblas
pelepasan pirogen endogen IL 1 IL 6merangsang saraf vagus mencapai SSP pembentukan PG
otak merangsang hipotalamus menaikkan titik patokan suhu (set point) menggigil meningkatkan
suhu basal hipertermi
10. Mengapa pasein mengalami Konjungtiva pucat, mata cekung, bibir kering?
- Pasien mengalami anemia dikarenakan parasit menginfeksi eritrosit. Eritrosit yang terinfeksi P.
falciparum  mengalami proses sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh
kapiler organ dalam tubuh Eritrosit yang mengandung parasit muda (bentuk cincin) bersirkulasi dalam
darah perifer tetapi eritrosit berparasit matang terlokalisasi pada pembuluh darah organPada permukaan
eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum.
- Sel makrofag, monosit, dan limfosit  menhasilkan sitokin (TNF, IL-6 dan lain-lain) terekspresinya
reseptor endotel kapiler.
- Pada saat knob berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler  terjadi proses cytoadherence  obstruksi
pembuluh kapiler  iskemia jaringan.
- Terjadinya sumbatan ini didukung terbentuknya “rosette”, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang
berparasit dengan sel darah merah lainnya.
- Karena terjadi iskemia jaringan menyebabkan konjungtiva mata yang berisi banyak pembuluh kapiler/
perifer konjungtiva pucat
11. Mengapa pasien mengeluh nyeri epigastrium?

- Dimulai ketika nyamuk menggigit manusia sehat Sporozoit akan masuk kedalam tubuh manusia
melewati luka tusuk nyamuk
(1) Sporozoit akan mengikuti aliran darah menuju ke hati, sehingga menginfeksi sel hati (2) dan akan
matang menjadi skizon
(3) Siklus ini disebut siklus eksoeritrositik. Selanjutnya, skizon akan pecah
(4) mengeluarkan merozoit
(5) yang akan masuk ke aliran darah sehingga menginfeksi eritrosit dan di mulailah siklus eritrositik.
Merozoit tersebut akan berubah morfologi menjadi tropozoit belum matang lalu matang dan membentuk
skizon lagi yang pecah dan menjadi merozoit lagi
(6) Diantara bentuk tropozoit tersebut ada yang menjadi gametosit (7) dan gametosit inilah yang nantinya
akan dihisap lagi oleh nyamuk.
12. Mengapa palpasi limpa scuffner 3 teraba konsistensi keras?

Scuffner 3 area limpa

Limpa berusaha keras dalam mendestruksi eritrosit yang rusak atau sudah tua dibuang
Limpa menyimpan cadangan SDM dan trombosit  dilepaskan ketika terjadi perdarahan berat membantu
proses penyembuhan dan mengganti darah yang hilang
Limpa menghasilkan leukosit, limfosit, makrofag destruksi antigen
Konsistensi keras peningkatan kerja limpa
13. Mengapa leukosit pasien meningkat?
- Pertahanan tubuh:
1. Makrofag (monosit masuk ke jaringan  makrofag)
2. Neutrofil (masuk ke jaringan membantu makrofag)
3. Monosit datang masuk ke jaringan menjadi makrofag
4. ↑produksi granulosit dan monosit di sutul
- Pada proses infeksi: sel-sel endotel, fibroblast, adiposit, matriks ekstraselular, monosit, makrofag, dan sel-
sel endotel  memproduksi faktor stimulan pertumbuhan sel-sel induk, sel-sel bakal, dan sel-sel darah
yang lain faktor perangsang koloni (colony stimulating factor-CSF) dan faktor pertumbuhan
hemopoetik (hemopoetic growth factor-HGF). Makrofag yang teraktivasi menghasilkan tumor necrosis
factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), granulocyte monocyte-colony stimulating factor (GM-CSF),
granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), dan monocyte-colony stimulating factor (M-CSF)
- Peningkatan produksi leukosit oleh sumsum tulang disebabkan oleh tiga faktor perangsang koloni, yakni
GM-CSF, G-CSF, dan M-CSF merangsang pembentukan granulosit dan monosit terus menerus selama
ketiga faktor ini masih diproduksi oleh makrofag secara masif.
- Mekanisme umpan balik (saat peradangan mereda) TNF dan IL-1 menurun produksinyasehingga faktor
perangsang koloni juga menurun produksinya.
14. Apa parasit yang ditemukan pada pemeriksaan apusan darah?
- p. falciparum
15. Apa yang dimaksudkan stadium trapozid?
- Tropozoit muda: Berbentuk cincin, terdapat dua buah kromatin, bentuk marginal, sel darah merah tidak
membesar, tampak sebagian sitoplasma parasit berada di bagian tepi dari eritrosit ( bentuk accole atau
form appliqué). Pada bentuk tropozoit lanjut mengandung bintik-bintik Maurer (Maurer dots).
16. Mengapa eritrosit mengkerut, bagian tengah pucat dan bagian pinggir gelap dan ditemukan titik maurer?
17. Mengapa GDA pasien menurun?
18. Mengapa pasien menyuruh untuk rawat inap untuk terapi dan kondisi yang dipantau?
19. Apa tatalaksana awal yang dapat diberikan dokter?
Gametosida : untuk membunuh bentuk seksual plasmodium (misalnya klorokuin, kuinin dan
primakuin).
Sporontosida : untuk menghambat ookista (misalnya primakuin, kloroguanid).
Skozintisida : untuk memberantas bentuk skizon jaringan dan hipnozoit (misalnya primakuin dan
pirimetamin).
Skizontisida darah : untuk membunuh skizon yang berada di dalam darah (misalnya klorokuin, kuinin,
meflokuin, halofantrin, pirimetamin, sulfadoksin, sulfon dan tetrasiklin)
20. Apa DDx dan Wdx pasien?