LAMPIRAN III PENGUMUMAN

Nomor : 01/PANPEL-BKPSDMAD/2019
Tanggal : 11 NOPEMBER 2019

FORMAT SURAT LAMARAN

Sambas, ……………………2019

Kepada

Hal : Lamaran menjadi CPNS Pemerintah Yth. Bupati Sambas

Kabupaten Sambas Tahun 2019
di-
Sambas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)

Agama :

Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih

salah satu)
Pendidikan / Jurusan :

Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan

Kota, Provinsi dan Kode Pos
Alamat e-mail :

Nomor Telepon/HP :

Nama Jabatan Yang Dilamar *) :

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sambas Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi

sebagai berikut:

1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;

2. Fotokopi Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu)

rangkap;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak sebanyak 1 (satu) rangkap;

4. Fotokopi Ijazah Keprofesian yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang

berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap;
 5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

6. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;

7. ……………………(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

(Nama Lengkap)

Catatan :

*) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai
dengan pada instansi yang dilamar.
Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas
folio.