FORMAT KOMUNIKASI DENGAN METODE SBAR

Nama Mahasiswa : Rumah Sakit :

Tanggal: Jam: Ruangan:

METODE PASIEN I PASIEN 2 PASIEN 3
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur : Umur :
Lama Hari Rawat : Lama Hari Rawat : Lama Hari Rawat :
DPJP : DPJP : DPJP :

S
Situation
Diagnosis Masuk :

Keluhan saat ini :

Diagnosis Masuk :

Keluhan saat ini :

Diagnosis Masuk :

Keluhan saat ini :

Riw. Penyakit dahulu: Riw. Penyakit dahulu: Riw. Penyakit dahulu:

B
Background
Alergi :

Riwayat Pengobatan/Terapi:
Alergi :
Riwayat Pengobatan/Terapi:
Alergi :
Riwayat Pengobatan/Terapi:

Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :

A
Assesment
TD
Nadi
Nafas
Suhu
:
:
:
:
TD
Nadi
Nafas
Suhu
:
:
:
:
TD
Nadi
Nafas
Suhu
:
:
:
:

Tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan: Tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan: Tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan:

R
Recommendation Instruksi dokter: Instruksi dokter: Instruksi dokter:

Ketua Tim PJ Shit/Leader Ketua Tim PJShit/Leader Ketua Tim PJ Shit/Leader

------------------------------ ---------------------------- ------------------------------

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO