POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

JURUSAN KEPERAWATAN
TANJUNG PINANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn “R” DENGAN GOUT

A.   PENGKAJIAN
1.      IDENTITAS KLIEN
Nama                           : Tn. “R”
Umur                           : 65 Tahun
Jenis Kelamin              : Laki-laki
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SD
Suku                            : Melayu
Status Perkawinan      : Duda
Tanggal Masuk panti   : 15 Desember 2013
Tanggal Pengkajian     : 12 Juni 2014
Alamat                        : Tanjung Uban

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Pada saat pengkajian tanggal 12 Juni 2014, klien mengeluh sering sakit dan nyeri didaerah lutut
dan sendi-sendi ditelapak kaki

2. STATUS KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah masuk Rumah Sakit ± 4 tahun lalu karena operasi katarak.

3. RIWAYAT KESEHTAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam anggota keluarga (ibu) memiliki Hipertensi

4. TINJAUAN SISTEM
a.       Keadaan Umum
      Tingkat Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 72 x/ menit, Suhu 36,
5 0C, Pernapasan 24 x/ menit, BB 60 Kg, skala nyeri 7.
b.      Sistem Integumen
      Kulit kelihatan pucat dan keriput, bersih, tidak ada tanda dehidrasi, kuku pendek dan bersih, bisa
merasakan sensasi panas dan dingin dengan baik.
c.       Sistem Hemopoietik
      Tidak ada perdarahan di hidung, mulut, tidak ada tanda lebam.
d.      Kepala
      Rambut pendek dan beruban, tidak ada lesi, tidak berketombe, kulit kepala bersih dan tidak ada
kutu di kepala.
e.       Mata
      Letak mata simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik.
f.       Telinga
      Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran masih baik.

g.      Mulut dan Tenggorokan

      Bentuk bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap dan
hitam, mulut bersih, tidak ada pendarahan pada gusi, kemampuan menelan dan mengunyah baik.
h.      Leher
      Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada peninggian JVP.
i.        Sistem Pernapasan
      Tidak ada penyimpangan septum nasi, pola napas regular, frekuensi napas 24 x/  menit, suara
napas vesikuler, tidak terdengar ronchi dan weezing dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
j.        Sistem Kardiovaskuler
      Bunyi jantung normal (lup-dup),irama reguler, tekanan Darah 130/ 90 mmHg, Kapillary revil ±5
detik.
k.      Sistem Gastrointestinal
      Bising usus 8 x/ menit, tidak terdapat acites, tidak ada nyeri tekan, BAB 1 x sehari dengan
konsistensi setengah padat.
l.        Sistem Perkemihan
      Kelamin bersih, tidak ada keluhan BAK, tidak terdapat distensi kandung kemih.
m.    Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah
n.      Sistem Muskuloskletal
      Sistem ekstremitas atas dan bawah tidak ada paralysis dan dapat bergerak, tidak ada oedem,
refleks patella positif, kekuatan otot baik.

      5    5
      5    5
o.      Sistem Syaraf Pusat
      Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS 15, orientasi orang baik, orientasi tempat dan waktu
baik, dapat merasakan sensasi nyeri pada tangan jika di cubit, merasakan panas jika terkena sinar
matahari, dapat merasakan dingin jika menyentuh es.
p.      Sistem Endokrin
      Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada riwayat penyakit DM.

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6.1. PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan senang bila tinggal di rumah Bahagia Bintan karena anak-anaknya sibuk
bekerja, dirumah bahagia selalu ada keguatan yang bisa dilakukan.

6.2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

 Pertanyaan Tahap 1
  Apakah klien mengalami susah tidur                             : ya
  Apakah klien sering merasa gelisah                               : ya
  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri       : Tidak
  Apakah klien sering merasa was- was atau khawatir     : Tidak

Pertanyaan Tahap 2
  Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : Pusing karena sulit tidur
  Ada masalah atau banyak pikiran                                                          : Iya
  Ada gangguan atau masalah dengan keluarg lain                                  : Tidak
  Apakah menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter   : Tidak
  Cenderung mengurung diri                                                                    : Tidak

Masalah emosional : Tidak ada

6.3. SPIRITUAL
Klien agama islam, rajin beribadah, sholat berjamaah, klien selalu mengikuti kegiatan yang ada
di panti. Dan klien berharap akhir kehidupannya khusnul Khotimah.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

INDEKS : A. Mandiri dalam makan, kontinensia,(BAB-BAK), menggunakan pakaian, pergi toilet, berpindah
dan mandi.

ikasi dari Bartel Indeks

N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O BANTUAN
1. Makan 5 10 √ Frekuensi : 3X sehari.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi dan sayur
2. Minum 5 10 √ Frekuensi : 5 - 6
gelas/ hari
Jumlah : 2000 cc
Jenis : Air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 5 - 10 15 √
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 √ Frekuensi : 3x/ sehari
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 √
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 √ Frekuensi : 2x/ sehari
7. Jalan di permukaan datar 0 5 √
8. Naik turun tangga 5        10 √
9. Mengenakan pakaian 5 10 √
 10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 √ Frekuensi : 1x/ sehari
Konsistensi : lunak
11. Kontrol Blader (BAK) 5 10 √ Frekuensi : 5- 6x/
sehari
Warna : Jernih
12. Olah Raga 5 √ 10 Frekuensi : -
13. Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 √ 10 Frekuensi : -

            Keteranagan : a. 130               : Mandiri

                                   b. 65- 125         : Ketergantungan sebagian 
                                   c. 60                 : Ketergantungan Total

           
8.PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
8.1. Identifikasi Tingkat Kesukaran Intelektual dengan Menggunakan Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Σ= 9 Σ= 1
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? ( minimal tahun)
Siapa nama Presiden/ Bupati/ Wali Kota sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan dari 3 setiap angka
baru, semua secara menurun.

Score total : 2

Interprestasi :
a. Salah 0- 3   : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4- 5    : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6- 8    : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9- 10  : Kerusakan intelektual berat

           
8.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)

            - Orientasi                               - Kalkulasi

            - Registrasi                              - Mengingat kembali
            - Perhatian                               - Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAK KLIEN
S
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
      Tahun (2014)
      Musim (Hujan)
      Tanggal 
      Hari (Kamis)
      Bulan (Juni)
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
      Negara (Indonesia)
      Provinsi (Kepulauan Riau)
      Kota (Bintan)
      PSTW
      Wisma ( Rumah Bahagia)
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek ( oleh pemeriksa ) 1
detik untuk mengatakan masing masing objek,
kemudian tanyakan pada klien ketiga objek
tadi ( untuk disebutkan )
      Objek piring
      Objek kursi
      Objek gelas
3. Perhatian 5 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingakt
kalkulasi      97
     94
     91
     88
     85
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing masing objek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
      ( Jam tangan )
      ( Pensil )

Minta klien untuk mengulang kata berikut “

Tak ada jika, dan, atau tetapi “. Bila benar nilai
1 point.
     Pernyataan benar 2 buah : Tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

 yang terdiri dari 3 langkah :
“ Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai “.
     Ambil kertas ditangan anda
     Lipat dua
     Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( Bila

aktivitas sesuai peintah nilai 1 point )
     “ Tutup mata anda “.

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
     Tulis satu kalimat
     Menyalin gambar
TOTAL 26
NILAI

Interprestasi Hasil :

> 23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22         :  Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17           : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI,ME,dan

GINTER,SF,1998 ).

a.       Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

     Bangun dari kursi                                                         : 0
     Duduk ke kursi                                                             : 1
     Menahan dorongan pada sternum                                : 1
     Mata tertutup                                                                : 1
     Perputaran leher                                                            : 0
     Gerakan menggapai sesuatu                                         : 0
     Membungkuk

b.      Komponen gaya berjalan atau gerakan

     Minta klien berjalan ketempat yang ditentukan                                               : 0
     Ketinggian langkah kaki ( saat melangkah )                                                     : 0
     Kontinuitas langkah kaki ( diobservasi dari samping )                         : 0
     Kesimtrisan langkah                                                                                         : 0
     Penyimpagan jalur pada saat berjalan ( diobsservasi dari belakang )              : 0
     Berbalik                                                                                                            : 0
 Interprestasi hasil :

0 – 5                      : Resiko jatuh rendah

6 – 10                    : Resiko jatuh sedang
11 – 15                  : Resiko jatuh ringan

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subyektif :
        Klien mengatakan merasa Peradangan sendi Nyeri
nyeri di bagian lutut terutama
pada saat kakinya bengkak
Data Objektif :
        Skala nyeri 7
        Kadar asam urat   mg/dl
        Observasi Tanda-tanda vital,
TD:130/90 MmHg S: 36,5
celsius, N: 72 x/i, RR : 24 x/i
        Kadar Asam Urat : 11,7
mg/dl

2. Data Subyektif :
        Klien mengatakan susah Nyeri   Perubahan pola tidur
tidur ketika nyeri itu muncul
terutama pada malam hari.
Data Objektif :
        Pola tidak teratur, frekuensi
tidur ± 4-6 jam.
        Skala nyeri 7
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Peradangan sendi
2. Perubahan pola tidur b.d Nyeri

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan rasa TU :    Lakukan
nyaman nyeri b.d Setelah melakukan pengkajian secara
peradangan sendi asuhan kepetawatan komprehensif
selama 3 x 24 jam, termasuk lokal, 
nyeriteratasi dengan karalteristik,
KH : durasi, frekuensi,
     Mampu mengontrol kualitas dan faktor
nyeri (tahu penyebab presifitasi
nyeri,mampu    Observasi faktor
menggunakan teknik non verbal dari
non farmakologi ketidak nyamanan
untuk megurangi   Gunakan teknik
nyeri) komunikasi
     Melaporkan bahwa terauptik untuk
nyeri berkurang mengetahui
     Mampu mengenali pengalaman nyeri
nyeri klien.
     Mengatakan rasa   Kaji kultur yang
nyaman setelahnyeri mempengaruhi
hilang. respon nyeri
KH :    Evaluasi
          pengalaman nyeri
masa lampau
   Kolaborasi dengan
tim kesehatan

2. Perubahan pola tidur TU :    Berikan

b.d Nyeri Setelah di lakukan lingkungan yang
asuhan keperawatan 3 nyaman
x 24 jam istirahat    Anjurkan posisi
tidur tercukupi, yang nyaman
dengan KH :
   Pola tidur teratur
  Istirahat cukup

D. CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien           : Ny. “A”                                 Tempat : Rumah Bahagia

Tanggal                 : 07 April 2009
NO. IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1. S:
     Memberikan klien aktivitas     Klien mengatakan masih pitam
sesuai kemampuan saat bangun dari tidur atau
     Memberikan suplemen zat besi duduk
(Fe)     Klien mengatakan masih sering
     Memberikan klien asupan nutrisi pusing
yang seimbang     Klien mengatakan sering cepat
lelah jika beraktivitas

O:
    Klien tampak tidak melakukan
aktivitas secara mandiri
    Klien tampak lemah.
    Kadar Hb 9,5 gr %
    Konjungtiva masih tampak
anemis

 A :
    Gangguan perfusi jaringan b/d
penurunan kadar Hb dalam
darah belum teratasi

P:
    Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup.
    Berikan klien aktivitas sesuai
dengan kemampuan klien
    Kolaborasi dengan Tim medis
dalam pemberian suplemen zat
besi (Fe)

2. Resiko injury : jatuh b/d S:

kelemahan     Klien mengatakan masih
memerlukan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari
    Klien mengatakan cepat lelah
jika beraktivitas
    Klien mengatakan belum bisa
mencuci baju sendiri.

O:
    Makanan klien di sajikan oleh
mahasiswa.
    Pakaian klien di cuci oleh
petugas Rumah Bahagia

A:
    Masalah gangguan pola aktifitas
belum teratasi.

P:
    Bantu klien dalam melakukan
aktifitas sehari- hari.
    Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari- hari