ASUHAN KEPERAWATAN

( KASUS GINEKOLOGI )

Tempat Praktek : Galilea II Obsgyn

Nama Preceptee : Yogi Natanael
NIM : 1904094
Tgl. Pengkajian : 17 Februari 2020 jam : 08:00 WIB

1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 31/03/1967 ( 52 Th 10 Bl 19 Hr )
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Pacitan, Jawa Timur
No RM : 01-21-10-xx
Tanggal Masuk : 10 Februari 2020
Diagnose Medis : Kistoma ovari

KELUARGA
Nama : Ny. M
Umur : 28 thn
Hubungan : Anak
Alamat : Pacitan, Jawa timur
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri post operasi
O : Nyeri terasa setelah operasi pada tanggal 14/02/2020 jam 14.45, nyeri hilang timbul
P : Nyeri terasa makin parah saat bergerak, batuk dan tertawa
Q : Nyeri terasa perih, cenat cenut seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat pereda nyeri tapi lupa namanya oleh perawat, nyeri berkurang
U : Nyeri karena luka operasi kista
V : ingin segera sembuh

3. ALASAN DATANG KERUMAH SAKIT

Ada benjolan di bagian perut

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu ada benjolan di perut, didiamkan saja tidak periksa,
kemudian benjolan terasa membesar dan terasa keras saat di pegang, lalu pasien periksa
ke dr kandungan di pacitan pasien lupa tanggalnya, disana dilakukan pemeriksaan dan
pasien didiagnosis kista. Tanggal 10/02/2020 jam 16.30 wib pasien masuk IGD RS
Bethesda dilakukan pemeriksaan TTV TD: 130/80 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,6 C RR:
19x/menit. Kemudian dilakukan tindakan pemasangan infus RL 500 cc 20 tpm, kemudian
dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan MSCT abdomen. Kemudian jam
18:00 pasien diantar ke ruang D untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut, kemudian
pada tanggal 14/02/2020 jam 12.15 pasien melakukan operasi histerektomi, operasi
selesai tanggal 14/02/2020 jam 14.45 kemudian pasien dirawat di ruang Galilea II
Obsgyn kamar 6C. Tanggal 17/02/2020 jam 08:30 dilakukan pengkajian oleh yogi
natanael didapatkan hasil keadaan umum pasien baik, tidak ada mual ataupun muntah,
pasien sudah bias kentuk namum belum bias BAB, pasien mengatakan masih terasa nyeri
skala 5 pada bagian perut. tanda tanda vital didapatkan TD : 120/70 mmHg, N :
85x/menit, S: 36,4 C, RR : 19x/menit, SpO2 98.
5. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah 1 kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 30 tahun menikah pertama kali
usia 20 tahun.
6. RIWAYAT HAID
Menarche umur 12 tahun, cyclus 30 hari teratur, lamanya 5-6 hari, darah sedang, sifat
darah encer campur beku, tidak bau, terasa sakit

7. RIWAYAT KEHAMILAN ( G2 P0 Ab0 Ah2 )

No Lahir Umur jenis oleh BBL L/P H/M NIFAS KET

Tahun kehamilan
1. 1992 aterm spontan bidan 3000g P H biasa
r
2. 1996 aterm spontan bidan 3200g P H biasa
r

8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Pasien tidak pernah KB.
9. RIWAYAT PENYAKIT LALU
a. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
b. Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
10. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

x x x
 KETERANGAN :

: Perempuan Hidup

: Laki laki Hidup

: Pasien

: Tinggal Serumah
X
: Perempuan Meninggal

X : Laki laki Meninggal

Pasien memiliki suami, 2 orang anak dan 1 orang cucu. anak pertama sudah menikah
dan memiliki 1 orang anak laki laki, anak kedua belum menikah. Pasien tinggal
serumah dengan suami, anak, menantu, dan cucu.

11. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1). Pola nutrisi – metabolic :
a. Sebelum masuk rumah sakit
- Frekuensi makan 3x sehari jenis makanan nasi, lauk dan sayur, porsi yang
dihabiskan 1 piring tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada
makanan/vitamin tambahan, kebiasaan makan di rumah, nafsu makan baik.
- Banyak minum 1500 cc / hari, jenis minuman air putih dan teh, minuman yang
tidak disukai kopi, tidak ada minuman pantang, tidak ada perubahan berat badan.
b. Selama di rumah sakit
- Jenis makanan bubur, lauk dan sayur frekunsi makan 3x sehari, porsi yang
dihabiskan ½ piring,
- Banyak minum sehari 1000 cc air putih dan teh.
- Keluhan tidak nafsu makan

.
2). Pola eliminasi
a. Sebelum masuk rumah sakit
- BAB frekuensi 1xsehari, konsistensi lembek, tidak menggunakan penghantar
BAB, tidak menggunakan obat pencahar, tidak ada keluhan.
- BAK frekuensi 4-5x sehari, warna kuning keruh, bau urin, tidak ada keluhan,
tidak menggunakan alat bantu buang air kecil.
b. Selama di rumah sakit
- BAB frekuensi pasien mengatakan belum BAB setelah operasi tanggal
14/02/2020
- BAK pasien menggunakan kateter, tidak ada keluhan
3). Pola aktivitas istirahat tidur
a. Sebelum masuk rumah sakit
- Aktvitas sehari hari
Kebiasaan olahraga tidak teratur kadang kadang. Kemampuan aktivitas seharihari
dilakukan sendiri.
- Kebutuhan tidur
Tidur siang 1 jam
Tidur malam 8 jam
Tidak ada keluhan
b. Selama di rumah sakit
- Aktivitas

AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 

Berpindah 
Ambulansi/ROM 
 Keterangan : 0 = mandiri

1= dibantu orang lain sebagian kecil

2= dibantu orang lain 50%

3= dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total (100% dibantu)

- Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak selalu terbangun karena luka bekas
operasi di perut terasa nyeri.
4). Pola kebersihan diri
a. Sebelum masuk rumah sakit
- Kebersihan kulit
Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun
- Kebersihan rambut
Pasien mencuci rambut 3 hari sekali menggunakan shampoo
- Kebersihan telinga
Pasien membersihkan telinga saat mandi, tidak menggunakan alat bantu
mendengar,
- Kebersihan mata
Pasien membersihkan mata saat mandi
- Kebersihan mulut
Pasien menggosok gigi 2xsehari saat mandi menggunakan pasta gigi, pasien
tidak menggunakan gigi palsu.
- Kebersihan kuku
Pasien memotong kuku seminggu sekali, tidak menggunakan cat kuku

b. selama di rumah sakit

- Kebersihan kulit
 Pasien mengatakan mandi di bantu perawat dan keluarga, menggunakan
sabun
- Kebersihan rambut
Pasien mengatakan belum keramas dari tanggal 10/02/2020
- Kebersihan telinga
Pasien mengatakan belum membersihkan telinga dari tanggal 10/02/2020
dan tidak memakai alat bantu mendengar
- Kebersihan mata
Pasien mengatakan membersihkan mata saat mandi, tidak ada gatal dan
tidak keluar cairan dari mata
- Kebersihan mulut
Pasien mengatakan menggosok gigi saat dimandikan 2x sehari, tidak ada
gigi palsu.
- Kebersihan kuku
Pasien mengatakan belum memotong kuku dari tanggal 10/02/2020

5). Pola reproduksi – seksualitas

Pasien mengatakan tidak ada keluhan, pasien sudah mengalami menopause

6). Pola kognitif persepsi dan sensori

a. keadaan mental
- sadar
b. berbicara
- jelas
c. bahasa yang dikuasai
- bahasa jawa dan Indonesia
d. kemampuan
- membaca baik
- berkomunikasi baik
- memahami baik
e. keterampilan berinteraksi memadai
 f. tingkat ansietas sedang pasien mengatakan tidak paham dengan penyakit yang
dialami
g. pendengaran
tidak menggunakan alat bantu.
h. Penglihatan
Tidak ada gangguan penglihatan
i. Nyeri
Ada, luka operasi bagian perut terasa cenat cenut, upaya mengatasi dengan
menunggu obat pereda nyeri dari perawat dan mencoba tidur.
7). Pola konsep diri
- identitas diri : tidak ada masalah
- ideal diri : tidak ada masalah
- harga diri : tidak ada masalah
- gambaran diri : tidak ada masalah
- peran diri : tidak ada masalah
8). Pola koping
Pengambilan keputisan dibantu keluarga, anak dan suami, upaya yang dilakukan
untuk mengatasi masalah dengan diam.
9). Pola peran berhubungan
Pasien ibu ruamh tangga dan tidak bekerja, system pendukung adalah keluarga.
Tidaka ada masalah dalam hubungan keluarga dan masyarakat, hubungan dengan
keluarga saat sakit baik, anak bergantian menjaga pasien,
10). Pola pemeliharaan kesehatan
Pasien tidak menggunakan tembakau, NAPZA, alcohol,
Pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita kurang mengerti.
11). Pola nilai keyakinan
Pasien beragama islam sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan rajin ibadah
solat 5 waktu, setelah masuk rumah sakit pasien tetap beribadah solat 5 waktu
dengan posisi tidur. Pasien tidak memerlukan kunjungan rohaniawan.
12) pengkajian psikologis
 Perasaan pasien saat ini cemas, karena rasa sakit tidak berkurang pasien takut tidak
bisa sembuh, pasien tidak mengerti dengan penyakitnya.
Perasaan keluaraga dalam menghadapi keadaan pasien keluarga merasa sedih dan
bingung saat pasien kesakitan. Orang yang bermakna dalam kehidupan pasien
adalah keluarga, orang yang diharapkan pasien menemani saat ini adalah keluarga.
13). Pengkajian sosial
Penerimaan keluarga saat ini keluarga menerima keadaan pasien dan menggangap
kejadian ini adalah cobaan dari tuhan untun keluarga menjadi lebih kuat dan tabah,
pengaruh keuangan pengeluaran menjadi lebih besar untuk pengobatan pasien,
penegetahuan keluarga tentang penyakit kurang.
14). Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : sakit sedang
b) Tingkat kesdaran : kualitatif : compos mentis.
Kuntutatif : GCS E: 4 V: 5 M : 6
c) Antropometri
- TB : 156 cm
- BB sebelum sakit : 70 kg
- BB setelah sakit 55 kg
d) Tanda vital
- TD 130/80 mmHG diukur dilengan kanan atas menggunakan manset
dewasa.
- Nadi : 87x/menit teratur dan kuat
- Suhu : 36,4 C
- RR : 20x/menit pernafasan teratur
e) Pemeriksaan fisik
- Kepala : pertumbuhan rambut lebat dan merata kulit kepala bersih
- Muka : kesan wajah rileks, bentuk wajah simetris, tidak ada udem,
wajah tidak tampak pucat.
- Mata : mata bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
berwarna putih, tidak ada nyeri tekan.
- Telinga : bentuk telinga simetris, telinga bersih, tidak terdapat
pengeluaran cariran dari telinga, tidak menggunakan alat bantu dengar,
tidak ada nyeri pada telinga.
- Hidung : posisi septum ditengah, tidak ada nyeri tekan pada hidung,
fungsi pembauan baik.
- Mulut dan gigi : kebersihan mulut dan gigi pasien baik, dapat
berbicara dengan baik, keadaan bibir tidak pucat, tidak menggunakan
aksesori lidah, tidak ada bau nafas, tidak ada dahak.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pmbesaran
kelenjar getah bening, tidak terdapat luka di daerah leher, bentuk leher
simetris.
- Dada :
 Ispeksi : bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bnetuk dada
seperti barel chest, penafasan dada, tidak ada ketinggalan gerak
dada.
 Palpasi: pada waktu bernafas simtris, tidak ada nyeri tekan,
tidak masa pada dada, jenis penafasan dada.
 Perkusi : Batas jantung atas ICS 2, batas jantung bawah ICS 5,
kanan midstrnalis desxtra, kiri midklavikularis sinistra ICS 5,
batas paru kanan ICS 5, kiri ICS 7
 Auskultasi: bunyi jantung lup dup dan tidak ada bunyi napas
tambahan, suara napas vesikuler pada lapang paru.
- Payudara
Tidak ada kelainan, tidak ada massa dan nyeri tekan
- Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung
- Axilla
Tidak ada tumor, tidak ada nyeri tekan.
- Abdomen
 Inspeksi
 Bentuk abdomen simetris, terdapat jahitan luka post op kista
ovarium dengan panjang 20 cm.
 Auskultasi
Frekuensi peristaltik 10x/menit
 Perkusi
Suara tympani, batas hepar atas ICS 4, bagian bawah ICS 6
linea midclavikula dextra
 Palpasi
Terdapat nyeri tekan, tidak ada massa.
- Anus dan rectum
Tidak dikaji
- Genetalia
Pasien terpasang kateter
- Ekstremitas
 Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada oedema, pada tangan kanan
terpasangan infus RL 20 tetes per menit
 Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada oedema, tidak ada varices
Tonus otot Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas
bawah 5/5
- Reflek- reflek neurologis
 Reflek fidiologis
Bisep : positif
Trisep: positif
Achiles: positif
Patella: positif
 Reflek patologis
Kaku kuduk: Negatif
Tanda kernig: Negatif
 Babinski: Negatif

15). Diagnostik Test

1. Laboratorium

a. 10-12-2020 Jam 15:12

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

Hemoglobin 10.0 g/dL 11.7-15.5 Hema Auto
Leukosit 5.73 Ribu/mmk 4.5-11.5 Hema Auto
Eosinofil 3.1 % 2-4 Hema Auto
Basofil 0.4 % 0-1 Hema Auto
Segmen neutrophil 63.0 % 50-70 Hema Auto
Limfosit 25.0 % 18-42 Hema Auto
Monosit 7.6 % 2-8 Hema Auto
Eritrosit 3.20 Juta/mmk 4.20-5.40 Hema Auto
Hematokrit 32.6 % 35.0-49.0 Hema Auto
RDW 13.5 % 11.5-14.5 Hema Auto
MCV 88.1 fL 50.0-94.0 Hema Auto
MCH 27.0 pg 20.0-32.0 Hema Auto
MCHC 30.7 g/dL 32.0-36.0 Hema Auto
Trombosit 365 Ribu/mmk 350-450 Hema Auto
MPV 9.5 fL 7.2-11.1 Hema Auto
PDw 9.3 fL 9.0-13.0
Ureum 13.7 Mg/dL 20.0-43.0 Urease
Creatinin 1.17 Mg/dL 0.55-1.02 Enzymatic

Hasil laboratorium tanggal 16-02-2020

b. 12-02-2020 Jam 11:40

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

Masa perdarahan 2.60 Menit.detik 1.40-6.00 IVY
Masa pembekuan 11.00 Menit.detik 5.00-12.00
Golongan darah O Aglutinasi
Total Protein 8.4 g/dL 6.40-8.20
Albumin 4.1 g/dL 3.50-5.20 BCG
Globulin 4.1 g/dL 2.0-3.50
SCPT (ALT) 14.7 U/L 0-35.0
SGOT (AST) 10.9 U/L 5.00-34.00
MSAg 0.16 s/co 0.00-0.99
Ca-125 57.20 35.00

2. 7.T. Thorax
13-02-2020 Jam 10:20
Diagnose/Klinis/Hasil Lab:
Tu Abd
Hasil Pemeriksaan :
Yth TS:
Radiologis:
Corakan bronchovasculer kasar
Air bronchogram minimal, susp.post bronchitis
Besar cor: dalam batas bormal
3. EKG
15-02-2020 Jam 07:55
Heart Rate : 66bps
PR. Int :134 Normal sinum rhyth
HRS Dur :108 normal Axis
QT/QTc : 410/429: normal ECG
4. MSCT Abdomen
11-02-2020 Jam 09:52
Hasil Pemeriksaan:
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Abdomen, tanpa dan dengan bahan kontras
intravena.
Hasil:
 - Hepar: ukuran dan densitas normal, tak tampak lesi hiperdense atau hipodens,
sistemabilierr dan vascular intrahepatal tak prominent, post kontras tampak pengkatan
densitas parenkim hepar normal.
- Vesica Felea : ukuran dan densitas normal,lumen hipodens, tak tampak batu maupun
masa
- Pancreas: letak, ukuran dan densitas normal tak tampak lesi hiperdens atau hipodens,
duktus pankratikus tak melebar
- Ren dekstra et sinistra: letak, ukuran dan densitas normal tak tampak lesi hiperdens
atau hipodens, SPC kedua ren melebar terutama dekstra. Tampak lesi kistik ren
bilateralukuran bervariasi
- Vesica urinaria: bentuk dan ukuran normal, dinding licin, tak tampak masa maupun
batu
- Rectum: tampak terdorong ke anterior oleh masa pelvis densitas tampak normal
tampak masa solit kistik dominan kistik di region pelvis meluas ke cavum abdomen
ukuran Ik.11x18x20 cm, tampak mendesak organ sektarnya terutama kedua ureter
dan sistema usus halus ke cranial. Pada pemberian kontras tampak signifikan pada
komponen.

Kesan :

Gambaran masa solit kistik intraperitoneal dominan kistik di region pelvis meluas ke
cavum domen ukuran 11x18x20 cm, mendesak oragan disekitarnya terutama usus halus
ke cranial, menyebankan moderate hidronephrosis bilateral mengarah tanda stoma
ovarium.

Multiple simple cys ren bilateral tak tampak kelainan pada hepar lien vesika velea
pancreas, vesika urinaria maupun rectum.

16) PROGRAM PENGOBATAN

NON PARENTERAL
1. Emineton 2x1 oral
2. Cefixime 2x1 oral
3. Analsik 2x1 oral
4. Lixoxy 1x1 oral
5. Primperon 2x1 oral

PARENTERAL

1. Metronidazol 2x1 injeksi

2. As. Tranex 3x1 injeksi
3. Ketorolac 3x1 injeksi
4. Omeprazole 1x1 injeksi
5. Lemfoxacin 1x500 injeksi
6. Primperan 2x1 injeksi
ANALISA OBAT

NO. NAMA INDIKASI KONTRA INDIKASI EFEK SAMPING IMPLEMENTASI

OBAT KEPERAWATAN
1. Emineton Untuk mengobati Pasien yang memiliki Belum ada efek Pantau efek samping
2x1 anemia (kekurangan riwayat hipersensitif samping yang
obat
darah) akibat terhadap salah satu dilaporkan.
kekurangan zat besi. komposisi dari Emineton
Untuk pencegahan
anemia
2. Cefixime Mengobati infeksi Riwayat syok dan Sakit kepala Pantau efek samping
2x1 bakteri hipersensitivitas terhadap
obat
Pusing
sefalosporin

Gangguan
pencernaan

Diare

Sakit perut

Mual
3. Analsik Pengobatan sakit 
Penderita yang diketahui Mengantuk Pantau efek samping
2x1 kepala terutama yang mempunyai  Sakit kepala obat
diakibat psikis murni, riwayat alergi atau
 Pusing
 neuralgia atau nyeri hipersensitif 
terhadap Vertigo
pada saraf, sakit Analsik atau hipersensitif
 Tekanan
pinggang terhadap komponen obat darah rendah
baik metampiron atau pun
 Tremor
diazepam 

4. Lixoxy Pemeliharaan daya Tidak terdapat data Mual, muntah, Pantau efek samping
1x1 tahan tubuh Kontraindikasi mengenai konstipasi, diare,
obat
LYCOXY pusing, kram
perut, sakit
kepala.
5. Primperon Gangguan saluran cerna Merangsang motilitas GI Mengantuk, Pantau efek samping
2x1 akibat refluks seperti obstruksi intestinal, lemah, lesu,
obat
esofagitis, mabuk epilepsi, sembelit, diare,
perjalanan, mual pagi gatal-gatal, mulut
hari (morning sickness), kering, bengkak
mual dan muntah akibat pada lidah dan
obat atau radioterapi, mata
anoreksia, diabetik
gastroparesis akut dan
berulang.
6. Metronidazol Menangani infeksi Hipersensitivitas, Pusing Pantau efek samping
2x1 akibat bakteri atau kehamilan trimester 1,
obat
 parasit di sistem menyusui, riwayat
Sakit kepala
reproduksi, saluran penyakit darah, gangguan
pencernaan, kulit, SSP.
Mual
jantung, tulang, sendi,
paru-paru, darah, sistem Muntah
saraf dan daerah tubuh
Hilangnya nafsu
lainnya
makan

7. As.tranex Mengurangi atau Gangguan ginjal yang Nyeri otot dan Pantau efek samping
3x1 menghentikan berat; penyakit sendi.
obat
perdarahan tromboembolik.
Hidung tersumbat.

Nyeri perut.

Nyeri punggung.

8. Ketorolac Terapi jangka pendek Alergi OAINS, tukak  Sakit perut, Pantau efek samping
3x1 nyeri sedang setelah peptik akut, perdarahan mual atau muntah obat
operasi KV, diastesis hemoragik, ringan, diare,
hamil dan menyusui, anak konstipasi.
< 16 tahun.  Heartburn
 ringan, nyeri perut,
kembung.

9. Omeprazol Mengurangi kadar asam hipersensitivitas Sensasi Pantau efek samping

1x1 lambung kesemutan
obat
(paraesthesia),
vertigo,
kebotakan
(alopesia),
tumbuhnya
payudara pada
laki-laki
(ginekomastia)
10 Lemfoxacin Mengobati infeksi Hipersensitivitas Gangguan Pantau efek samping
1x500 akibat bakteri, termasuk pencernaan, seperti
obat
infeksi saluran kemih, diare dan sembelit.
sinusitis, infeksi
Mual dan muntah.
prostat, pneumonia,
infeksi kulit, anthrax,
Pusing, sakit
dan penyakit pes.
kepala
17) RENCANA PULANG

a. Bantuan yang diperlukan setelah pulang yaitu perawatan pada luka

b. Pasien pulang dengan keluarga
c. Kendaraan yang di gunakan saat pulang yaitu mobil

18) PROGRAM TINDAKAN

a. Angkat jahitan setelah sembuh dan kering

b. Luka akan di control 2 mingu lagi
c. Istirahat yang cukup.

A. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera nyeri akut agen pencedera fisik
fisik ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri post operasi
 O : Nyeri terasa setelah operasi pada
tanggal 14/02/2020 jam 14.45, nyeri
hilang timbul
P : Nyeri terasa makin parah saat
bergerak, batuk dan tertawa
Q : Nyeri terasa perih, cenat cenut seperti
ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat pereda nyeri
tapi lupa namanya oleh perawat, nyeri
berkurang
U : Nyeri karena luka operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah, nadi 80 x/menit
2 defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya Defisit nutrisi Kurangnya asupan
asupan makanan ditandai dengan makanan
DS: pasien mengatakan nafsu makanya menurun
selama sakit.
DO: adanya penurunan berat badan 6 bulan
terakhir BB sebelum sakit 70 kg, BB setelah
sakit 56 kg. porsi makan yang di habiskan hanya
½ porsi, pasien tampak gelisah.
 3 Resiko infeksi dengan faktor resiko efek Resiko infeksi Efek prosedur invasif
prosedure invasif
DS : -
DO : terdapat luka jahitan di abdomen dari PX
sampai ke umbilicus dengan panjang 20 cm,
nyeri saat ditekan, pasien tampak meringis saat
ditekan.
4 konstipasi berhubungan dengan penurunan konstipasi Penurunan mortilitas
motilitas gastrointestinal ditandai dengan gastrointestinal
DS : pasien mengatakan belum BAB dari
tanggal 14-02-2020.
DO: pengkajian dilakukan pada tanggal 17-02-
2020, sudah 3 hari pasien belum dapat BAB.
5 Defisit perawatan diri mandi berhubungan Defisit perawatan diri kelemahan
dengan kelemahan ditandai dengan mandi
DS: pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri
DO : tidak mampu mandi secara mandiri

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri post operasi
O : Nyeri terasa setelah operasi pada tanggal 14/02/2020 jam 14.45, nyeri hilang timbul
 P : Nyeri terasa makin parah saat bergerak, batuk dan tertawa
Q : Nyeri terasa perih, cenat cenut seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat pereda nyeri tapi lupa namanya oleh perawat, nyeri berkurang
U : Nyeri karena luka operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah, nadi 80 x/menit
2 defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan nafsu makanya menurun selama sakit.
DO: adanya penurunan berat badan 6 bulan terakhir BB sebelum sakit 70 kg, BB setelah sakit 56 kg. porsi
makan yang di habiskan hanya ½ porsi, pasien tampak gelisah.
3 Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedure invasif
DS : -
DO : terdapat luka jahitan di abdomen dari PX sampai ke umbilicus dengan panjang 20 cm, nyeri saat
ditekan, pasien tampak meringis saat ditekan.
4 konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal ditandai dengan
DS : pasien mengatakan belum BAB dari tanggal 14-02-2020.
DO: pengkajian dilakukan pada tanggal 17-02-2020, sudah 3 hari pasien belum dapat BAB.
5 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri
DO : tidak mampu mandi secara mandiri

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. T
Ruangan : G2 Obsgyn
Tanggal : 17-02-2020
Nama Preceptee : Yogi natanael

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00
Nyeri akut berhubungan setelah dilakukan tindakan 1. Identtifkasi skala nyeri 1. Mengetahui skala nyeri
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 2. Berikan teknik non yang dirasakan
jam Nyeri akut teratasi farmakologis untuk 2. Teknik non farmakologis
ditandai dengan
dengan Kriteria Hasil: mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi rasa
DS : Pasien mengatakan -Keluhan nyeri menurun 3. Jelaskan penyebab, nyeri
nyeri post operasi -Meringgis menurun periode dan pemicu nyeri 3. Supaya pasien tau apa
O : Nyeri terasa setelah -Gelisah menurun 4. Kolaborasi pemberian penyebab periode dan
operasi pada tanggal -Kesulitan tidur menurun analgesik pemicu nyeri.
14/02/2020 jam 14.45, nyeri -Frekuensi nadi membaik 4. Analgesik
hilang timbul menghilangkan nyeri
P : Nyeri terasa makin parah
saat bergerak, batuk dan
tertawa
Q : Nyeri terasa perih, cenat
cenut seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat
pereda nyeri tapi lupa
namanya oleh perawat, nyeri
berkurang
U : Nyeri karena luka
operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah,
nadi 80 x/menit
Tgl 17-02-2020 tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00
defisit nutrisi berhubungan setelah dilakukan tindakan 1. identifikasi status nutrisi 1. mengetahui status
dengan kurangnya asupan keperawatan selama 3 x 24 2. fasilitasi menetukan nutrisi pasien
makanan ditandai dengan jam, defisit nutrisi teratasi pedoman diet 2. diet yang tepat untuk
DS: pasien mengatakan dengan Kriteria Hasil: 3. ajarkan diet yang meningkatkan nutrisi
nafsu makanya menurun
-porsi makanan yang diprogramkan yang diperlukan
selama sakit.
DO: adanya penurunan berat dihabiskan meningkat 4. kolaborasi dengan ahli pasien
badan 6 bulan terakhir BB -indek massa tubuh membaik gizi untuk menetukan 3. pasien dan keluarga
sebelum sakit 70 kg, BB
jumlah kalori dan jenis mengerti tentang diet
setelah sakit 56 kg. porsi
makan yang di habiskan nutrien yang dibutuhkan makanan yang
hanya ½ porsi, pasien diberikan
tampak gelisah.
4. untuk menentukan
nutrisi yang tepat
untuk diberikan
kepada klien.
Resiko infeksi dengan faktor
resiko efek prosedure invasif
DS : -
DO : terdapat luka jahitan di
abdomen dari PX sampai ke
umbilicus dengan panjang
20 cm, nyeri saat ditekan,
pasien tampak meringis saat
ditekan.
tgl 17-2-2020 jam 10.00
konstipasi berhubungan
dengan penurunan motilitas
gastrointestinal ditandai
dengan
DS : pasien mengatakan
belum BAB dari tanggal 14-
02-2020.
DO: pengkajian dilakukan
pada tanggal 17-02-2020,
sudah 3 hari pasien belum
dapat BAB.
tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00
setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan
keperawatan selama 3 x 24 gejala infeksi lokal
jam resiko infeksi teratasi dan sistemik
dengan Kriteria Hasil: 2. Cuci tangan sebelum
- Demam menurun dan sesudah kontak
- Kemerahan menurun dengan pasien dan
- Nyeri menurun lingkungan pasien
- Bengkak menurun 3. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi.
4. Kolaborasi
pemberian antibiotik
tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00
setelah dilakukan tindakan 1. observasi tanda dan
keperawatan selama 3 x 24
gejala konstipasi
jam, konstipasi teratasi
dengan Kriteria Hasil: 2. anjurkan diet tinggi serat
-Keluhan defekasi lama dan 3. jelaskan etiologi
sulit menurun
masalah dan alasan
-Mengejan saat defikasi
menurun tindakan
-Kontrol pengeluaran feses 4. kolaborasi penggunaan
meningkat
obat pelancar
-Frekuensi BAB membaik
tgl 17-2-2020 jam 10.00
1. Mencegah terjadinya
infeksi
2. Mencegah
penyebaran infeksi
untuk pasien
3. Mengetahui dan
mencegah terjadinya
infeksi pada luka
4. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
tgl 17-2-2020 jam 10.00
1. mengetahui tanda
dan penyebab
konstipasi
2. diet tinngi serat
memudahkan untuk
BAB lancar
3. untuk mengedukasi
pasien dan keluarga
apa penyebab
konstipasi.
4. Untuk memperlancar
 BAB

tgl 17-2-2020 jam 10.00
Defisit perawatan diri mandi
berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan
tidak bisa mandi sendiri
DO : tidak mampu mandi
secara mandiri
tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00 tgl 17-2-2020 jam 10.00
setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi jenis 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 bantuan yang bantuan yg
jam defisit perawatan diri dibutuhkan. diperlukan oleh
mandi teratasi dengan 2. Monitor kebersihan pasien
Kriteria Hasil: tubuh 2. Untuk mengetahui
- Kemampuan mandi 3. Berikan bantuan tingkat kebersihan
meningkat sesuai tingkat pasien
- Mempertahankan kemandirian 3. Menyesuaikan
kebersihan diri 4. Ajarkan kepada bantuan yang
meningkat keluarga cara dibutuhkan
memandikan klien Supaya keluarga bisa
merawat dan memandikan
klien

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny.J
Ruang : G2. Obsgyn
Diagnosa Media : Kista Ovarium

NO DIAGNOSA TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri akut berhubungan 17-02-2020 I. Yogi
dengan agen pencedera fisik 1. Mengidentifikasi skala nyeri pasien
 ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan
nyeri post operasi
O : Nyeri terasa setelah
operasi pada tanggal
14/02/2020 jam 14.45, nyeri
hilang timbul
P : Nyeri terasa makin parah
saat bergerak, batuk dan
tertawa
Q : Nyeri terasa perih, cenat
cenut seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat
pereda nyeri tapi lupa
namanya oleh perawat,
nyeri berkurang
U : Nyeri karena luka
operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah,
nadi 80 x/menit
2 defisit nutrisi berhubungan 17-02-2020
dengan kurangnya asupan
makanan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan
nafsu makanya menurun
07:00 - Pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri
skala 5
2. Memberikan teknik non farmakologis untuk
07:10 Yogi
mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
- Pasien tampak menarik nafas dalam
07: 15 3. Menjelakan priode dan pemicu rasa nyeri Yogi
- Pasien mengatakan paham
4. Memberikan obat injeksi ketorolac 30 mg IV
07: 30
- Obat ketorolac sudah di berikan tetesan infus
lanjar.
Yogi
12:00 E.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada area
perut, pasien mengatakan nyeri cenut-cenut, nyeri
bertambah saat pasien batuk/bersin.
O : pasien tampak gelisah, tampak menahan nyeri saat
pasien batuk/bersin. Nadi 89x/menit.
I Yogi
07:00 1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan,
makanan yang dihabiskan ½ porsi setiap kali
makan.
 selama sakit.
DO: adanya penurunan
berat badan 6 bulan terakhir
BB sebelum sakit 70 kg, BB
setelah sakit 56 kg. porsi
makan yang di habiskan
hanya ½ porsi, pasien
tampak gelisah.
3 Resiko infeksi dengan
faktor resiko efek prosedure
invasif
DS : -
DO : terdapat luka jahitan di
abdomen dari PX sampai ke
umbilicus dengan panjang
20 cm, nyeri saat ditekan,
pasien tampak meringis saat
ditekan.
08:00 2. Memfasilitasi program diet pasien Yogi
- Pasien diet tinggi kalori tinggi protein
08:20 3. Menganjurkan kepada pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering.
- Pasien tampak makan sedikit demi sedikit
08:30 4. Kolaborasi dengan ahli gizi Yogi
- Pasien diet tinggi protein tinggi kalori
E.
12:00 S. pasien mengatakan masih belum nafsu untuk makan. Yogi
O. pasien tampak tidak nafsu makan, porsi makan yang
di habiskan ½ porsi makan.
17-02-2020 I.
07:00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Yogi
sistemik.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi S: 36,5 C
07:10 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Yogi
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien telah dilakukan.
07:20 3. Mengajarkan kepada pasien cara memeriksa Yogi
kondisi luka.
- Pasien mengatakan paham tentang cara
memeriksa kondisi lukanya
07:30 4. Memberikan obat metronidasol 100 ml IV
- Obat metronidasol 100 ml telah diberikan Yogi
tetesan infus lancer.
12:00 E.
S: pasien mengatakan luka jahitan pada perut masih yogi
 terasa nyeri.
O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, S:
36,5 C.

4 konstipasi berhubungan 17-02-2020 I. Yogi

dengan penurunan motilitas 07:00 1. mengobservasi tanda dan gejala konstipasi
gastrointestinal ditandai - pasien mengatakan belum BAB dari tanggal
dengan 14-02-2020.
DS : pasien mengatakan 2. Menganjurkan ada pasien untuk banyak makan Yogi
belum BAB dari tanggal 14- 07:20 buah.
- Pasien mengatakan paham.
02-2020.
3. Menjelaskan etiologi masalah dan prosedur
DO: pengkajian dilakukan tindakan.
pada tanggal 17-02-2020, 08:00 - Pasien mengatakan paham tentang masalah. Yogi
sudah 3 hari pasien belum E.
dapat BAB. S: pasien mngatakan belum bisa BAB
O: pasien belum BAB setelah oprasi tanggal 14-02- Yogi
12:00 2020

5 Defisit perawatan diri mandi 14-02-2020 I

berhubungan dengan 07:00 1. mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Yogi
kelemahan ditandai dengan - pasien memerlukan bantuan mandi
DS: pasien mengatakan 08:00 2. memonitor kebersihan tubuh pasien
tidak bisa mandi sendiri - tubuh pasien tampak bersih tidak kotor dan Yogi
DO : tidak mampu mandi juga bau.
secara mandiri 08:20 3. Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
pasien. Yogi
- Membantu pasien minum
 09:00 4. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan Yogi
pasien.
- Keluarga pasien mengatakan paham.
E.
12:00 S: pasien mengatakan belum dapat mandi sendiri, takut Yogi
mau mandi karena ada balutan luka.
O: pasien mendi masih dimandikan oleh perawat.
1 Nyeri akut berhubungan 18-02-2020 S: pasien mengatakan masih terasa nyeri pada area Yogi
dengan agen pencedera fisik 14:00 perut, pasien mengatakan nyeri cenut-cenut, nyeri
ditandai dengan bertambah saat pasien batuk/bersin.
DS : Pasien mengatakan 14:20 O: pasien tampak gelisah, tampak menahan nyeri saat Yogi
nyeri post operasi pasien batuk/bersin. Nadi 89x/menit.
O : Nyeri terasa setelah 14:30 A: Masalah nyeri aku belum teratasi Yogi
operasi pada tanggal P: lanjut intervensi 1-4
14/02/2020 jam 14.45, nyeri I.
hilang timbul 14:40 1. Mengidentifikasi skala nyeri pasien Yogi
P : Nyeri terasa makin parah - Pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri
saat bergerak, batuk dan skala 4
tertawa 14:40 2. Memberikan teknik non farmakologis untuk Yogi
Q : Nyeri terasa perih, cenat mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
cenut seperti ditusuk tusuk - Pasien tampak menarik nafas dalam
R : Nyeri terasa di perut 14:50 3. Menjelakan priode dan pemicu rasa nyeri Yogi
bagian bawah - Pasien mengatakan paham
S : Skala nyeri 5 16:00 4. Memberikan obat analsik 2x1 tab per oral. Yogi
T : Sudah di berikan obat - Obat telat diberikan per oral.
pereda nyeri tapi lupa 20:00 E.
namanya oleh perawat, S: pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri Yogi
nyeri berkurang bertambah saat batuk/bersin. Skala nyeri 4
U : Nyeri karena luka O: pasien tampak menahan sakit saat batuk/bersin.
 operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah,
nadi 80 x/menit
2 defisit nutrisi berhubungan 18-02-2020
dengan kurangnya asupan 14:00
makanan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan 14:20
nafsu makanya menurun
selama sakit.
DO: adanya penurunan 14:30
berat badan 6 bulan terakhir
BB sebelum sakit 70 kg, BB
setelah sakit 56 kg. porsi
makan yang di habiskan 14:40
hanya ½ porsi, pasien
tampak gelisah.
16:00
20:00
A: masalah nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi 1-4
S: pasien mengatakan masih belum nafsu untuk makan.
O. pasien tampak tidak nafsu makan, porsi makan yang Yogi
di habiskan ½ porsi makan.
A: Masalah belum teratasi Yogi
P: lanjutkan intervensi
I.
1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien Yogi
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan,
makanan yang dihabiskan ½ porsi setiap kali
makan.
2. Memfasilitasi program diet pasien Yogi
- Pasien diet tinggi kalori tinggi protein
3 Menganjurkan kepada pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering.
- Pasien tampak makan sedikit demi sedikit
4 memberikan obat primperon 2x1 tab oral Yogi
- Obat telah diberiakn.
E.
S : pasien mengatakan masih tidak nafsu makan. Yogi
O. pasien tampak tidak nafsu makan, porsi makan yang
di habiskan ½ porsi makan.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 Resiko infeksi dengan 18-02-2020 S: pasien mengatakan luka jahitan pada perut masih Yogi
faktor resiko efek prosedure 14:00 terasa nyeri.
invasif O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, S: Yogi
DS : - 36,5 C.
DO : terdapat luka jahitan di 14:20 A: Masalah belum teratasi Yogi
abdomen dari PX sampai ke P: lanjutkan intervensi
umbilicus dengan panjang I.
20 cm, nyeri saat ditekan, 14:30 1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Yogi
pasien tampak meringis saat sistemik.
ditekan. - Tidak ada tanda-tanda infeksi S: 36,5 C
14:40 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Yogi
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien telah dilakukan.
14:50 3. Mengajarkan kepada pasien cara memeriksa Yogi
kondisi luka.
- Pasien mengatakan paham tentang cara
memeriksa kondisi lukanya
16:00 4. Memberikan obat Cefixime 2x1 per oral Yogi
- Obat cefixime telah diberikan, pasien
tampak meminum obat.
20:00 E: Yogi
S: pasien mengatakan luka jahitan pada perut masih
terasa nyeri.
O: tidak ada tanda-tanda infeksi, panjang jahitan 20 cm,
S. 36,6 C
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4 konstipasi berhubungan 18-02-2020 S: pasien mngatakan belum bisa BAB Yogi
dengan penurunan motilitas 14:00 O: pasien belum BAB setelah oprasi tanggal 14-02-
gastrointestinal ditandai 14:20 2020 Yogi
dengan A: masalah konstipasi belum teratasi
DS : pasien mengatakan 14:30 P: lanjutkan intervensi
belum BAB dari tanggal 14- I. Yogi
1. mengobservasi tanda dan gejala konstipasi
02-2020.
14:40 - pasien mengatakan belum BAB dari tanggal Yogi
DO: pengkajian dilakukan 14-02-2020.
pada tanggal 17-02-2020, 2. Menganjurkan ada pasien untuk banyak makan
sudah 3 hari pasien belum 14:50 buah. Yogi
dapat BAB. - Pasien mengatakan paham.
3. Menjelaskan etiologi masalah dan prosedur
tindakan. Yogi
- Pasien mengatakan paham tentang masalah.
4. Memberikan obat primperon 2x1 per oral
16:00 E.
S: pasien mengatakan sudah bisa BAB Yogi
20:00 O: pasien sudah bisa BAB
A: Masalah teratasi
P: stop intervensi

5 Defisit perawatan diri mandi 18-02-2020 S: pasien mengatakan mandi masih di bantu oleh Yogi
berhubungan dengan 14:00 anaknya.
kelemahan ditandai dengan O: pasien tampak bersih, tidak bau, mandi di bantu
DS: pasien mengatakan 14:20 oleh anaknya. Yogi
tidak bisa mandi sendiri A: masalah deficit perawatan diri belum teratasi
 DO : tidak mampu mandi P: lanjutkan intervensi
secara mandiri 14:40 I.
1. mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan Yogi
- pasien memerlukan bantuan mandi
14:50 2. memonitor kebersihan tubuh pasien Yogi
- tubuh pasien tampak bersih tidak kotor dan
juga bau.
14:50 3. Menyiapkan air untuk pasien, pasien dimandikan Yogi
oleh anaknya.
20:00 E.
S: pasien mengatakan mandi masih di bantu oleh Yogi
anaknya.
O: pasien tampak bersih, tidak bau, mandi di bantu
oleh anaknya.
A: masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1 Nyeri akut berhubungan 19-02-2020 S: pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri Yogi
dengan agen pencedera fisik 07:00 bertambah saat pasien batuk/bersin.
ditandai dengan O: pasien tampak gelisah, tampak menahan nyeri saat
DS : Pasien mengatakan 07:20 pasien batuk/bersin. Nadi 89x/menit. Yogi
nyeri post operasi A: Masalah nyeri aku belum teratasi
O : Nyeri terasa setelah P: lanjut intervensi 1-4
operasi pada tanggal 07:30 I. Yogi
14/02/2020 jam 14.45, nyeri 1. Mengidentifikasi skala nyeri pasien
hilang timbul - Pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri
P : Nyeri terasa makin parah skala 3
saat bergerak, batuk dan 07:30 2. Memberikan teknik non farmakologis untuk Yogi
tertawa mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
Q : Nyeri terasa perih, cenat - Pasien tampak menarik nafas dalam
 cenut seperti ditusuk tusuk 07:40
R : Nyeri terasa di perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Sudah di berikan obat 09:00
pereda nyeri tapi lupa
namanya oleh perawat,
nyeri berkurang
U : Nyeri karena luka
operasi kista
V : ingin segera sembuh
DO : pasien tampak gelisah,
nadi 80 x/menit
2 defisit nutrisi berhubungan 19-02-2020
dengan kurangnya asupan 07:00
makanan ditandai dengan
DS: pasien mengatakan 07:20
nafsu makanya menurun
selama sakit.
DO: adanya penurunan 07:30
berat badan 6 bulan terakhir
BB sebelum sakit 70 kg, BB
setelah sakit 56 kg. porsi
makan yang di habiskan 07:40
hanya ½ porsi, pasien
tampak gelisah.
07:40
3. Memberikan obat analsik 2x1 tab per oral.
- Obat telat diberikan per oral.
E.
S: pasien mengatakan masih terasa nyeri, nyeri Yogi
bertambah saat batuk/bersin. Skala nyeri 3
O: pasien tampak menahan sakit saat batuk/bersin.
A: masalah nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi 1-4
S: pasien mengatakan masih belum nafsu untuk makan. Yogi
O. pasien tampak tidak nafsu makan, porsi makan yang
di habiskan ½ porsi makan.
A: Masalah belum teratasi Yogi
P: lanjutkan intervensi
I.
1. Mengidentifikasi status nutrisi pasien Yogi
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan,
makanan yang dihabiskan ½ porsi setiap kali
makan.
2. Menganjurkan kepada pasien untuk makan Yogi
sedikit demi sedikit tapi sering.
- Pasien tampak makan sedikit demi sedikit
3 memberikan obat primperon 2x1 tab oral Yogi
- Obat telah diberiakn.

3 Resiko infeksi dengan
faktor resiko efek prosedure
invasif
DS : -
DO : terdapat luka jahitan di
abdomen dari PX sampai ke
umbilicus dengan panjang
20 cm, nyeri saat ditekan,
pasien tampak meringis saat
ditekan.
09;00 E.
S : pasien mengatakan sudah sedikit nafsu makan. Yogi
O. pasien tampak tidak nafsu makan, porsi makan yang
di habiskan 2/3 porsi makan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
19-02-2020 S: pasien mengatakan luka jahitan pada perut masih Yogi
07:00 terasa nyeri.
O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, S:
36,5 C.
07:20 A: Masalah belum teratasi Yogi
P: lanjutkan intervensi
I.
07:30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik. Yogi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi S: 36,5 C
08:00 2. Melakukan perawatan luka.
- Luka tampak bersih, tidak ada pus/nanah.
Luka kemerahan, nyeri tekan pada area
luka. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3 Memberikan obat Cefixime 2x1 per oral
- Obat cefixime telah diberikan, pasien
tampak meminum obat.
E:
09:00 S: pasien mengatakan luka jahitan pada perut masih Yogi
terasa nyeri.
O: tidak ada tanda-tanda infeksi, panjang jahitan 20 cm,
 S. 36,6 C
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

5 Defisit perawatan diri mandi 19-02-20 S: pasien mengatakan sudah bisa mandi sendiri Yogi
berhubungan dengan 07:00 O: pasien mandi sendiri dikamar mandi
kelemahan ditandai dengan A: masalah deficit perawatan diri sudah teratasi Yogi
DS: pasien mengatakan 07:30 P: stop ntervensi
tidak bisa mandi sendiri
DO : tidak mampu mandi
secara mandiri