ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KASUS SYOK HIPOVOLEMIK

PADA NY. S DIRUANG HCU RSU HAJI SURABAYA

3.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 61 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kendangsari 4/60
Tanggal MRS : 19 Februari 2020 Pukul 01.20
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2020 Pukul 08.00
No Registrasi : 887992
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec : DM hipoglikemi, CVA infark

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien tampak tidak bisa menggerakkan ekstremitas sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 19 februari 2020 pukul 01.28
pasien dirujuk ke RSU Haji Surabaya karena pasien tidak sadar sejak pukul
12.00 tiba-tiba sulit dibangunkan saat tidur, sebelumnya pasien dirawat di RS
Royal. Setelah mendapatkan pemeriksaan di IGD pasien dirawat diruang
HCU. Pada saat pengkajian tanggal 19 februari 2020 pukul 08.00 didapatkan
 pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan pada ekstremitas kanan
atas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat penyakit stroke
(CVA infark) sejak tahun 2019.
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam keluarga ada yang
menderita diabetes melitus dan darah tinggi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Lemah
b) Kesadaran : Samnolen
c) GCS : 4E, 1V, 5M
d) Tanda – Tanda Vital (TTV)
Tekanan Darah (TD) : 101/63 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Respiratory Rate (RR) : 25 kali/menit
Suhu : 37,20C
e) Antropometri
Berat Badan (BB)
BB sebelum Sakit : - kg
BB saat ini : 55 kg
Tinggi Badan (TB) :155 cm

b. Pemeriksaan Umum
1) B1 (Breathing)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terpasang O2 nasal 4 lpm, pergerakan
dada simetris, sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas 25 kali/menit,
SpO2 100%
Palpasi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Ronchi -/-, Wheezing -/-, Suara nafas vesikuler +/+
2) B2 (Blood)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, CRT <2 detik
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
3) B3 (Brain)
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Samnolen
GCS : 4E, 1V, 5M
Pasien tampak sesak dan gelisah, reflek cahaya isokor, sklera putih
Kesimpulan hasil CT Scan :
 Suspek infark akut pada centrum semiovale kanan
 Calcified plaque pada a.Vertebralis bilateral
 Senile brain atrophy
4) B4 (Bladder)
Inspeksi : Pasien terpasang kateter, produksi urine 10 cc/4 jam, berwarna
jernih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
5) B5 (Bowel)
Inspeksi : Pasien terpasang NGT tertutup, mukosa bibir kering, tidak ada
luka
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 14 kali/menit
Palpasi : Tidak ada massa
Perkusi : Bunyi timpani
Intake sonde : 1200/hari
Output : Belum BAB
6) B6 (Bone)
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Kekuatan Otot :

5 1

5 5
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Medikasi
Injeksi : Piracetam 3x15
Ceftriaxone 2x1
Paracetamol 3x1
Oral : Aspilet 1x1
Asparka 3x1
Concor 2,5 mg 0-1-0
Fenofibrat 0-0-300
Infus : PZ 500 drip KCL 50 meq/24 jam
PZ 500 10 tpm
D10% 15 tpm
N-Epi 4 mg+PZ 10 mg (100-200 nano)
Magnesium sulfur 1 gr (PZ 50) 20 meq
Tranfusi albumin 25%
D40 4 falsh 2 jam PP
2) Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 14-02-2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Lengkap
WBC 15.86 10̂3/ᵤL 14.80-10.80
HGB 13.5 g/dL 12.0-18.0
HCT 38.6 % 37.0-52.0
PLT 240 10̂3/ᵤL 150-450
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 25 mg/dL < =140
BUN 25 mg/Dl 6.0-23.0
Creatinin 1.3 mg/dL 0.7-1.2
Natrium 2.18 mmol/L 136 – 145

Pemeriksaan Penunjang
Kesimpulan hasil CT Scan :
 Suspek infark akut pada centrum semiovale kanan
  Calcified plaque pada a.Vertebralis bilateral
 Senile brain atrophy

4. Analisa Data

No Tanggal/ Data Etiologi Problem

Jam
 1 19 Feb DS : (1) Depresi (1) Pola nafas tidak
2020 Tidak terkaji pusat pernafasan efektif
08.00 DO :
- Pola nafas abnormal
(takipnea)
- Pasien tampak sesak
- Tidak terdapat suara nafas
tambahan
- RR = 25 kali/menit
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- SpO2 100%
- Tensi : 110/63 mmHg
- Nadi : 98 kali/menit
- Kesadaran : Samnolen
- GCS : 4E, 1V, 5M
2 20 Feb DS : (1) Gangguan (2) Ketidakstabilan
2020
Tidak terkaji metabolik kadar gula darah
10.00
DO :
- GDA : 13
- Tensi : 102/60 mmHg
- Nadi : 101 kali/menit
- Suhu : 37̊C
- RR = 25 kali/menit
- SpO2 : 100%
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan metabolik

3.3 Intervensi Keperawatan

No Diangnosa Kep Tujuan dan KH Intervensi
1 Pola nafas tidak Tujuan : Manajemen jalan nafas
efektif Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan depresi selama 3 x 24 jam kedalaman, usaha nafas)
pusat pernafasan diharapkan pola nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan
efektif dan masalah (missal : gurgling, snowring,
teratasi. wheezing, ronkhi)
Kriteria hasil : Terapeutik
1. RR dalam batas 3. Pertahankan kepatenan jalan
normal (16-20 nafas
kali/menit) 4. Berikan oksigen
2. Saturasi O2 dalam 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
batas normal Edukasi
(>96%) 6. Anjurkan asupan cairan 2000
3. Tidak ada ml/hari, jika tidak kontraindikasi
sumbatan jalan Kolaborasi
nafas 7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
No Diangnosa Kep Tujuan dan KH Intervensi
2 Ketidakstabilan Tujuan : Manajemen hipoglikemi
kadar gula darah Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda dan gejala
dengan gangguan selama 3 x 24 jam hipoglikemi
metabolik diharapkan gula darah 2. Identifikasi kemungkinan
dalam batas normal. penyebab hipoglikemi
Kriteria hasil : 3. Monitor kadar glukosa darah
1. Gula darah dalam Terapeutik
batas normal 4. Berikan karbohidratdan protein
sesuai diet
Edukasi
5. Anjurkan keluarga berdiskusi
dengan tim perawat atau tenaga
medis tentang penyesuaian
program pengobatan diabetes
Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
3.4 Implementasidan Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/Jam Implementasi Paraf

Dx
1 19 Feb 2020
07.00 1. Memonitor pola nafas
R/ Pola nafas tachypnea, frekuensi
nafas 25 kali/menit
07.30 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
R/ Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
08.00 3. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
R/ Jalan nafas bebas
08.05 4. Memberikan oksigen
R/ Pasien terpasang O2 nasal 4 lpm
08.10 5. Memberikan posisi semi-fowler
R/ Pasien terbaring dengan posisi
semi-fowler 30̊
08.30 6. Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
R/ Pasien mendapat diet sonde 1200
ml/hari
09.00 7. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
R/ Injeksi : Piracetam 3x15
Ceftriaxone 2x1
Paracetamol 3x1
Oral : Aspilet 1x1
Asparka 3x1
Concor 2,5 mg 0-1-0
Fenofibrat 0-0-300
Infus : PZ 500 drip KCL 50 meq/24
 jam
PZ 500 10 tpm
D10% 15 tpm
N-Epi 4 mg+PZ 10 mg (100-
200 nano)
Magnesium sulfur 1 gr (PZ
50) 20 meq
Tranfusi albumin 25%
D40 4 falsh 2 jam PP
No Tanggal/Jam Implementasi Paraf
Dx
2 20 Feb 2020
10.00 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipoglikemi
R/ GDA 13
10.10 2. Mengidentifikasi penyebab
hipokalemia
R/ Ketidakstabilan kadar gula darah
10.15 3. Memonitor kadar gula darah
R/ Setelah pasien mendapat terapi
D40 4 flash 2 jam PP GDA menjadi
113
10.20 4. Memberikan karbohidrat dan protein
sesuai diet
R/ Pasien mendapatkan diet sonde
1200 ml/hari
10.25 5. Menganjurkan keluarga berdiskusi
dengan tim perawat atau tenaga
medis tentan penyesuaian program
pengobatan diabetes
R/ Keluarga kooperatif
10.30 6. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
R/ Injeksi : Piracetam 3x15
Ceftriaxone 2x1
Paracetamol 3x1
Oral : Aspilet 1x1
Asparka 3x1
Concor 2,5 mg 0-1-0
Fenofibrat 0-0-300
Infus : PZ 500 drip KCL 50 meq/24
jam
 PZ 500 10 tpm
D10% 15 tpm
N-Epi 4 mg+PZ 10 mg (100-
200 nano)
Magnesium sulfur 1 gr (PZ
50) 20 meq
Tranfusi albumin 25%
D40 4 falsh 2 jam PP

3.5 Catatan Perkembangan Pasien

N Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Pasien Paraf
O
1 19 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
09.00 - Keadaan umum : lemah
- Pola nafas abnormal (takipnea)
- Pasien tampak sesak
- RR = 25 kali/menit
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Kesadaran : Samnolen
- GCS : 4E, 1V, 5M
A : Masalah pola nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6,7
2 20 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
10.00 - Keadaan umum : lemah
- Pola nafas abnormal (takipnea)
- Pasien tampak sesak
- RR = 25 kali/menit
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M
A : Masalah pola nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6,7
3 21 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
21.00 - Keadaan umum : lemah
- Pola nafas abnormal (takipnea)
- Pasien tampak sesak
- RR = 35 kali/menit
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M
A : Masalah pola nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6,7
N Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Pasien Paraf
O
1 20 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
10.00 - Keadaan umum : lemah
- GDA : 13
- Tensi : 102/60 mmHg
- Nadi : 101 kali/menit
- Suhu : 37̊ C
- RR : 25 kali/menit
- SpO2 : 100%
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M
A : Masalah ketidakstabilan kadar gula
darah
P : Intervensi dilanjutkan no. 3,4,6
2 20 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
12.00 - Keadaan umum : lemah
- GDA : 113
- Tensi : 95/52 mmHg
- Nadi : 107 kali/menit
- Suhu : 37,6̊ C
- RR : 27 kali/menit
- SpO2 : 100%
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M
A : Masalah ketidakstabilan kadar gula
darah
P : Intervensi dilanjutkan no. 3,4,6
3 21 Februari S : Tidak terkaji
2020 O:
21.00 - Keadaan umum : lemah
- GDA : 139
- Tensi : 153/107 mmHg
- Nadi : 120 kali/menit
- Suhu : 38,3̊ C
- RR : 28 kali/menit
- SpO2 : 100%
- Kesadaran : Apatis
- GCS : 4E, 3V, 6M
A : Masalah ketidakstabilan kadar gula
darah
P : Intervensi dilanjutkan no. 3,4,6