RUMAH SAKIT

WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791-891325-894410
LUMAJANG

PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan “SETUJU / MENOLAK” diberikan obat…………………

Seharga Rp……………………… Selama…… hari

Terhadap saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/ lainnya………………………….

Nama Pasien : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

Dirawat di ruang : ……………………………………………………………..

No. RM : ……………………………………………………………..

Dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan bahwa saya sudah diberikan
informasi tentang pemberian dan harga obat tersebut diatas.

Lumajang, ……/……./2020
Saksi Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………..) (……………………………………..)