KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

BLUD RSUD KUALA KURUN

Nama Dokter/ Name of Doctor : Spesialisasi/Specialization : Tanda Tangan/Signature :

Dr. Sugianto PS, Sp.An Anestesiologi dan Terapi Intensif

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk
melayani konsultasi dari dokter – dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization, including consulting services
from other doctors. I also declared comptent to perform technical procedures as listed below as part of clincal
competence (clinical privileges) based on current health status, education and/or training that I have taken, as well
as the experience I had.
Sertifikasi /Certification
Universitas/ University : Tanggal/ Date :
Universitas Airlangga

Kolegium/ Collegium : Tanggal/ Date

Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif (KATI)

Pelatihan / Course : Tanggal/ Date Institusi/ Institution :

1. PPGD
2. PTC
3. ACLS
4. Emergency Ultra Sound
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council
Reg. Number/Nomor:
Spesialisasi/Specialization :
Anestesiologi dan Reanimasi
Petunjuk/ Instruction :
Untuk Dokter / For Doctor :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat
sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian
I (kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru
Enter the code for physicians upon your requested
according to “Code for Physician” below. Each category
and/or the Clinical Privilage requested should be listed by
the code. Filling must be complete for the end of part I
(Clinical Privilage). If there is a revision or improvement
after this Clinical Privilage approval, you have to fill out
the new one.
Kode untuk Dokter /
1. .
2. .
3.
4.
Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid :
Untuk Sub Komite Kredensial/ For Credential Team :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada Komite
Medik untuk pemberian penugasan klinis (Clinical
Appoitment) dari Direktur BLUD RSUD Kuala Kurun.
Bubuhkan tanda tangan Sub Komite Kredensial pada
akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite Kredensial)
Please do the study of on each category and Clinical
Privilage requested by any phsician according to the
available code. Put the available approval. Credential
Team giving approval for clinical assignments (clincal
appointment) from the Director of BLUD RSUD Kuala
Kurun.
Credential Team add the signature at the end of part
II (Credential Team’s recommendations).
Kode untuk Sub Komite Kredensial/

1
 Code For Doctor : Code For Credential Team :
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent 1. Disetujui berwenang penuh/ Fully approved
2. Memerlukan supervisi/ Require supervision 2. Disetujui dibawah supervisi/ approved under the
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar supervision
kompetensi/ Not requested, because outside the 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya/ Not
competence approved, because it is not their competence
4. Tidak dimintakan kewenangannya karen fasilitas 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia/ Not
tidak tersedia/ Not requested, because the facility is approved, because the facility is not available
not available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part. Clinical Privilege

Kategori I Kewenangan Inti Anestesiologi / Category I : Care Privileges (Anesthesiologist)

Diminta/Requested Disetujui/Approved

Ketrampilan Kardiologi Non Gawat Darurat

Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya
Ketrampilan Kardiologi Gawat Darurat
i. RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP)
ii. Defibrilasi
iii. Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)
iv. Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT)
Ketrampilan Bidang Pulmonologi
• Fisioterapi Dada
• Terapi Inhalasi
• Terapi Oksigen
• Oropharyngeal Airway – Nasopharyngeal Airway
• Intubasi Orotrakeal dan Nasotrakeal
• Ventilasi Non Invasive
• Suction Faring dan ETT
• Pungsi Pleura Terapeutik dan WSD Mini
• Ventilasi Mekanis

KEGAWATDARURATAN MEDIK DI IGD / ICU

• Tenggelam
 Hipoglikemia
• Ketoasidosis diabetik
• Koma Hiperosmolar Non Ketotik
• Krisistiroid
• Asidosis Laktat
• Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone
(SIADH)
• Gagal Ginjal Akut
• Akut Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
• Enselofati Uremikum
• Hipertensi Emergensi dan Urgensi
• Hematuria Massif (Gross Hematuria)
• Reaksi Tranfuse Akut
• Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis
• Komplikasi Tranfuse Darah
• Anemia Gravis Dengan Gangguan Kardiovaskular
• Ensefalopati Hepatikum
• Syok Kardiogenik
• Edema Paru
• Henti Jantung
• Sindrom Koroner Akut (SKA) = ACS

2
 • Emboli Paru
• Aritmia Berat
• Tamponade Jantung
• Gagal Nafas
• ARDS
• Hemoptisis
• Pneumotoraks
• Asidosis Respiratorik, Alkalosis Respiratorik
• Jejas Paru Karena Suhu, Inhalasi Asap Akut
• Asma Akut Berat
• Syok Anafilaksis
• Sepsis dan Renjatan Septic
• Intoksikasi / Keracunan pada Tentamen Siucide
• Intiksikasi oplate / over dosis
 Dehidrasi
• Dengue Shock Syndrome (DSS)
 Tranfusi Darah dan Komponen Darah
 Terapi Nyeri Secara Medik
 Terapi Nutrisi
 Terapi Anoreksia dan Kahaksia
 Pencegahan danTerapi Efek Samping Obat-Obatan

 Terapi Paliatif, Home Care, Hospice Care Pada Kanker &

Penyakit Lainnya
 Perawatan Dekubitus dan Perawatan Dekubitus
Hygiene Oral

3
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi
saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang
lingkup kewenangan klinis ini.
I hereby certify that I prossess the training, skill, experience, and current competency for the clinical privileges I
have requested and pledge to practice within the limitations and scope of these privileges.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Team’s Recomendation
Disetujui/ Disetujui dengan catatan/ Tidak disetujui/
Approved Approved with Notes Not Approved

Tanggal/ Date :

Catatan/ Notes :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Medical Committe Chairman of the Sub – Committe on Credential

(.......................................................) (.......................................................)