Model A.1.A.

DPTHP1-PPS

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan.……………………..pada Hari…………………...…

Tanggal…………………………….Bulan…………………………Tahun……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :……………………… NIK :………………………………………………………….
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1 Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
.
……………………………………………………………………………………………………..
2 Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
.
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3 Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
.
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Tanggapan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)

Model A.1.A.DPTHP1-PPS

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) ……………………… …. pada Hari ………..………………...…

Tanggal…………………………….Bulan…………………………Tahun……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :……………………… NIK :………………………………………………………….
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1 Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
.
……………………………………………………………………………………………………..
2 Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
.
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3 Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
.
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemberi Tanggapan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)

Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
KPU/KIP Kabupaten/Kota Pemberi Tanggapan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)