STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMASANGAN NGT PADA ANAK

PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI &TANGGAL :

PENGERTIAN :
Pemasangan NGT pada anak adalah memasang slang NGT pada anak, karena anak tidak mampu
memenuhi kebutuhanny secara oral. Penyebabnya karena anak tidak mampu menelan, tidak sadar,
muntah berlebih, labioplatoscizis, atau karena pembedahan (trakeostomi).

TUJUAN :
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Memenuhi kebutuhan pengobatan

INDIKASI :
Anak dengan ketidakmampuan menelan, tidak sadar, muntah berlebih, labioplatoscizis, atau karena
pembedahan (trakeostomi).

CRITICA NILAI
NO TINDAKAN L POINT
0 1 2 3
Persiapan Alat :
a. NGT sesuai jenis dan ukuran
b. Sarung tangan steril
c. Stetoskop
d. Air matang untuk pelumas NGT
1. e. Bengkok
f. Spuit 5 cc
g. Sudip lidah dan senter untuk pengecekan (bila
perlu)
h. Plester
i. Gunting
2. PRAINTERAKSI
a. Verifikasi Order: cek tipe nutrisi yang diberikan,
cara pemberian, jumlah dan frekuensi pemberian.
b. Persiapan anak: Kaji riwayat kesehatan terkait
masalah nutrisi (kemampuan menelan, muntah,
kondisi sakit pada saluran cerna), kaji bising usus,
kaji tingkat perkembangan anak dan kemampuan
anak memahami prosedur.
c. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi

3. ORIENTASI
a. Beri salam (Assalamualaikum, identifikasi pasien
minimal 2 identitas, memperkenalkan diri)
 b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur pada ibu dan anak
d. Memberi kesempatan ibu untuk bertanya
e. Meminta persetujuan
f. Mendekatkan alat ke pasien

4. TAHAP KERJA
a. Baca basmalah
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah
c. Mengatur posisi anak dengan kepala lebih tinggi
30 derajat.
d. Menggunakan sarung tangan steril
e. Mengukur panjang NGT untuk masuk ke saluran
pencernaan: mengukur dari hidung ke telinga
sampai epigastrium. Beri tanda.
f. Melumasi bagian ujung NGT dengan air :1-3 inci
g. Memasukan NGT secara perlahan lewat hidung *
dan menganjurkan anak untuk menelan saat
dimasukan NGT (bila anak kooperatif)
h. Mengecek dengan sudip lidah dan senter untuk *
melihat apakah slang NGT tertekuk di dalam
mulut.
i. Melakukan pengecekan ketepatan masuknya *
selang NGT:
a) Aspirasi cairan gaster 3-5 cc
b) Masukan udara lewat spuit 3-5 cc kemudian
mendengarkan dengan stetoskop pada gaster.
j. Memfixsasi slang NGT dengan plester di sekitar
hidung
k. Memfixsasi slang NGT dengan plester pada
pakaian anak
l. Mengatur posisi setelah tindakan
5. TAHAP TERMINASI
a. Tanyakan respon anak setelah dilakukan tindakan
b. Anjurkan orang tua agar menjaga anak agar tidak
menarisk selang NGT di hidungnya
c. Kontrak waktu selanjutnya
d. Mengucapkan Hamdalah
e. Merapikan alat
f. Mencuci tangan
6. DOKUMENTASI
Catat respon anak sebelum, selama dan setelah
tindakan PMK
7. SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati
TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :
TTD :
CATATAN PENGUJI :
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TORNIQUET TEST (RUMPLE LEED)
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI &TANGGAL :

PENGERTIAN :
Tes Rumple Leede (RL) atau yang dikenal juga dengan percobaan pembendungan/ Uji Torniket adalah
salah satu pemeriksaan yang dilakukan dalam bidang hematologi. Prosedur ini diajarkan kepada
mahasiswa agar mereka memahami bahwa tes RL ini dapat dipakai untuk menguji ketahanan kapiler an
fungsi trombosit sehingga merupakan upaya diagnostik untuk mengetahui adanya kelainan dalam proses
homeostasis primer.
Hasil positif bila terdapat ptekie pada lengan bagian volar bawah yang dibendung dengan jumlah > 10
pada area berdiameter 5 cm (ketahanan kapiler menurun)

TUJUAN :
Untuk menguji penurunan ketahanan kapiler pada infeksi DHF, ITP, pupura dan Scurvy.

INDIKASI : Pasien yang terindikasi terjadi pemyakit penurunan ketahanan kapiler pada infeksi DHF,
ITP, pupura dan Scurvy

KONTRA INDIKASI:
a. Jika sudah terdapat purpura
b. Diketahui mempunyai riwayat perdarahan

CRITICA NILAI
NO TINDAKAN
L POINT 0 1 2 3
Persiapan Alat :
Tensimeter
1 Stetoskop
Stop Watch atau Timer
Alat tulis
2 PRA INDIKASI
a. Verifikasi Order
b. Persiapan Pasien
c. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi B/P

3 ORIENTASI
a. Beri salam (Assalamualaikum, identifikasi
pasien minimal 2 identitas, memperkenalkan
diri)
b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur pada orang tua
d. Memberi kesempatan orang tua untuk
 bertanya
e. Meminta persetujuan pasien/ orang tua
f. Mendekatkan alat kepasien

4 TAHAP KERJA
a. Baca basmalah
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah
c. Memasang sarung tangan bersih
d. Mengatur posisi klien
e. Pasang manset tensimeter pada lengan atas
(kurang lebih 3 jari di atas fossa cubiti)
penderita dengan benar
f. Pompa spifignomanometer dan tentukan
tekanan diastol dan sistol ex: 100/70 mmHg
g. Tentukan pembagian tekanan systole dan
diastole. Ex: (100 + 70) / 2 = 85 mmHg
h. Pompa spifignomanometer hingga ditengah
antara tekanan systole dan diastole selama 5
menit
i. Lepaskan manset
j. Periksa kulit daerah volar lengan bawah dan
menghitung jumlah petechiae
k. Interpretasikan hasil pemeriksaan:
Normal: (- dari 10 per inch)
Patologis: (lebih dari 10 per inch)
l. Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien
5 TAHAP TERMINASI
a. Tanyakan respon anak dan orang tua setelah
dilakukan tindakan
b. Sampaikan hasil dan rencana obeservasi
selanjutnya
c. Kontrak waktu selanjutnya
d. Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan
kesembuhan pasien dengan mengucapkan
“Syafakillah/Syafakallah”
e. Merapikan alat
f. Mencuci tangan
6 DOKUMENTASI

7 SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati

TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :
TTD :
CATATAN PENGUJI :
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PIJAT BAYI
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI &TANGGAL :

PENGERTIAN :
Gerakan/sentuhan yang diberikan pada bayi setiap hari selama 15 menit, sejak ia lahir hingga usia 3 tahun
untuk memacu sistem sirkulasi bayi dan denyut jantung, pernafasan dan system kekebalan tubuh

TUJUAN :
1. Memacu sistem sirkulasi bayi dan denyut jantung, sistem pernafasan, sistem pencernaan, dan sistem
pernafasan dan sistem kekebalan tubuh.
2. Mengajarkan bayi untuk lebih tenang dalam menghadapi stress.
3. Memperbaiki pola tidur (membantu bayi tidur nyenyak)
4. Mendorong pertumbuhan susunan otot dan kelenturan yang penting bagi kemampuan fisik.
5. Meningkatkan hubungan batin antara ibu dan bayi

INDIKASI :
1. Bayi dapat dipijat sejak lahir.
2. Bila bayi dibawah usia 2 bulan, pemijatan dilakukan dengan lembut.
3. Pemijatan setiap hari selama 15 menit dalam 6 hingga 7 bulan pertama hidupnya akan sangat
bermanfaat bagi bayi.
4. Pemijatan dapat dilakukan hingga usia 3 tahun.

HAL-HAL YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA PEMIJATAN

1. Selama pemijatan, buat kontak mata dengan bayi.
2. Ajarkan bayi bicara atau bersenda gurau/bernyanyi.
3. Mulai dengan sentuhan lembut dan secara bertahap tambahkan pada pijatan.
4. Bila bayi sedikit menangis tenangkan dahulu. Bila menangis lebih keras, hentikan pijatan.
5. Jangan bangunkan bayi tidur untuk dipijat.
6. Jangan memijat bayi langsung sehabis makan.
7. Jika menggunakan baby oil, mandikan bayi setelah dipijat

CRITICA NILAI
NO TINDAKAN L POINT
0 1 2 3
Persiapan Alat :
1. j. Baby Oil /Baby Lotion
k. Handuk kecil
2. PRAINTERAKSI
d. Verifikasi Order:
e. Persiapan bayi: Bayi tidak sedang lapar atau
setelah makan, menjelang tidur
f. Siapkan Lingkungan : Ruanagan hangat dan tidak
 pengap

3. ORIENTASI
g. Beri salam (Assalamualaikum, identifikasi pasien
minimal 2 identitas, memperkenalkan diri)
h. Kontrak waktu prosedur
i. Jelaskan tujuan prosedur pada ibu
j. Memberi kesempatan ibu untuk bertanya
k. Meminta persetujuan
l. Mendekatkan alat ke pasien

4. TAHAP KERJA
m. Baca basmalah
n. Mencuci tangan dengan 6 langkah (kuku atau
perhiasan jangan sampai menggores bayi)
o. Baringkan bayi diatas permukaan rata dan lembut
dan lepaskan pakaian bayi
p. Gosok tangan dengan baby oil atau baby lotion.
q. Lakukan penijatan lembut dan bertahap
Wajah
1) Tekan jari-jari perawat pada tengah kening bayi,
turunkan ke pelipis dan pipi.
2) Gunakan kedua ibu jari untuk memijat daerah
atas alis.
3) Dengan tekanan lembut, tarik garis dengan ibu
jari dari hidung bayi kea rah pipi.
4) Gunakan kedua ibu jari untuk memijat sekitar
mulutnya, tarik sehingga ia tersenyum.
5) Pijat lembut rahang bawah bayi, dari tengah ke
samping seolah membuat bayi tersenyum, dan
pijat daerah belakang telinga.
Dada
1) Letakkan kedua tangan ibu/perawat di tengah
dada bayi, gerakan ke atas lalu ke sisi dan
kembali ke tengah tanpa mengangkat tangan
seperti membentuk hati.
2) Dari tengah dada bayi, pijat menyilang dengan
telapak tangan kea rah bahu maju mundur.
Tangan
1) Peganglah lengan bayi dengan kedua telapak
tangan seperti memegang pemukul soft ball.
Dengan gerakan memerah, pijat tangan bayi dari
bahu kepergelangannya dengan irama perlahan.
2) Lakukan gerakan sebaliknya, memerah tangan
dari arah pergelangan tangan ke pangkal lengan
bayi dengan irama perlahan swedia.
3) Tarik lembut jari-jari bayi dengan gerakkan
memutar.
4) Dengan kedua ibu jari secara bergantian, pijat
seluruh permukaan telapak tangan dan
 punggung tangan.
5) Gunakan kedua telapak tangan untuk membuat
gerakkan seperti menggulung.
Perut
1) Ingat jangan memijat diatas tulang rusuk atau
diatas ulu hati.
2) Lakukan gerakan memijat diatas perut seperti
mengayuh sepeda, dari atas kearah bawah perut.
3) Angkat kedua kaki bayi dan letatkkan lututnya
perlahan-lahan kearah perut.
4) Buat gerakkan melingkar dengan kedua tangan
secara bergantian. Searah jarum jam dimulai
dari sebelah kanan perawat
Kaki
1) Peganglah paha bayi dengan kedua telapak tangan
seperti memegang pemukul soft ball. Dengan
gerakan memerah, pijat kaki bayi dari paha
sampai pergelangan kaki
2) Lakukan gerakan sebaliknya, memerah kaki dari
arah pergelangan kaki ke pangkal paha bayi
dengan irama perlahan
3) Tarik lembut jari-jari bayi dengan gerakkan
memutar.
4) Dengan kedua ibu jari secara bergantian, pijat
seluruh permukaan telapak tangan dan
punggung tangan.
5) Gunakan kedua telapak tangan untuk membuat
gerakkan seperti menggulung.
Punggung
1) Tengkurapkan bayi diatas bantalan lembut atau
paha ibu.
2) Pijat dengan gerakkan maju mundur,
menggunakan kedua telapak tangan di sepanjang
punggungnya.
3) Luncurkan salah satu telapak tangan ibu dari
leher sampai kepantat bayi dengan sedikit
tekanan.
4) Dengan jari-jari ibu, buatlah gerakkan melingkar
terutama pada otot disebelah tulang punggung.
5) Buat pijatan memanjang dengan telapak tangan
dari leher ke kaki untuk mengakhiri pijatan.
r. Rapikan dan pasangkan pakaian bayi

5. TAHAP TERMINASI
a. Evaluasi respon anak setelah dilakukan tindakan
b. Penkes singkat
c. Kontrak waktu selanjutnya
d. Mengucapkan Hamdalah
e. Merapikan alat
f. Mencuci tangan
6. DOKUMENTASI

7. SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati

TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :
TTD :
CATATAN PENGUJI :
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENDIDIKAN KESEHATAN PADA ANAK DAN KELUARGA
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI &TANGGAL :

PENGERTIAN :
Pendidikan kesehatan adalah upaya terencana dalam memperbaiki perilaku individu kelompok, keluarga,
dan masyarakat.

TUJUAN :
Pendidikan kesehatan bertujuan untuk mengembangkan perilaku individu, kelompok, atau masyarakat
agar mereka berperilaku hidup sehat.

INDIKASI :
Pendidikan kesehatan pada anak dilaksanakan dengan metode pembelajaran yang mudah dipahami dan
dilaksanakan dengan cara pendampingan sehingga anak lebih memahami dan berdampak anak dapat
melakukan secara tepat. Pendidikan kesehatan yang tercapai dengan optimal difasilitasi dengan media
yang sesuai dengan tujuan yang diharapkan.

CRITICA NILAI
NO TINDAKAN
L POINT 0 1 2 3
Persiapan Alat :
a. Media atau alat bantu lain
1.
b. Flipchart/lembar balik/leaflet

2. PRAINTERAKSI
a. Persiapan anak: kaji tingkat perkembangan anak dan
kemampuan anak memahami prosedur. Kaji
karekteristik keluarga, emosi, pengetahuan, perilaku
kes, kesiapan merawat anak

b. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi

3. ORIENTASI
a. Beri salam (Assalamualaikum, identifikasi pasien
minimal 2 identitas, memperkenalkan diri)
b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur pada ibu dan anak
d. Memberi kesempatan ibu untuk bertanya
e. Meminta persetujuan

4. TAHAP KERJA
a. Baca basmalah
 b. Cuci tangan, (pakai Handscon bila diperlukan)
c. Melakukan apersepsi (bertanya kembali) tentang *
materi yang akan dijelaskan.
d. Menjelaskan materi dengan teknik komunikasi *
terapeutik
e. Memberikan kesempatan pada orang tua/anak untuk *
bertanya.
f. Melakukan teknik demostrasi/redemonstrasi yang *
sesuai (jika perlu / sesuai kasus)
g. Mendiskusikan kembali dengan orang tua/anak terkait *
dengan materi yang telah dijelaskan.
5. TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi respon anak dan orang tua
b. Mengevaluasi materi yang telah dijelaskan
c. Kontrak waktu selanjutnya
d. Mengucapkan Hamdalah
e. Merapikan alat
f. Mencuci tangan
6. DOKUMENTASI
Catat respon dan pemahaman anak dan orang tua tentang
materi penkes yang disampaikan
7. SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati

TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :
TTD :
CATATAN PENGUJI :
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PERAWATAN KOLOSTOMI PADA ANAK
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI & TANGGAL :

PENGERTIAN :
Perawatan setelah pembedahan dikolon

TUJUAN :
Menjaga kebersihan stoma dan kulit sekitarnya

Sumber : Setiawati S. 2017. Keterampilan Khusus Praktik Keperawatan Anak. Salemba Medika :
Jakarta

CRITICAL NILAI
NO TINDAKAN
POINT 0 1 2 3
1 Persiapan Alat :
 Kantong kolostomi
 Kasa Steril
 Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Larutan NaCl 0,9 %
 Salep Zink atau obat kulit (bila perlu)
 Gunting perban 1 buah
 Perlak
 Bengkok
 Kom kecil 2 buah
 Kom berisi kapas alkohol/NaCl 1 buah
 Tempat sampah
2 PRA INTERAKSI
a. Verifikasi Order
b. Siapkan Lingkungan : Jaga Privasi B/P
c. Persiapan Pasien: kaji usia anak dan tingkat perkembangan,
kemampuan memahami prosedur, dan kemampuan kooperatif.
3 ORIENTASI
a. Beri salam (Assalamualaikum, memperkenalkan diri, memanggil
nama klien yang disukai, menanyakan umur, alamat)
b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur
d. Memberi klien kesempatan untuk bertanya
e. Meminta persetujuan klien / keluarga
f. Mendekatkan alat ke pasien
4 TAHAP KERJA
 a. Baca basmalah
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah
c. Memasang sarung tangan bersih
d. Mengatur posisi yang nyaman
e. Memasang perlak
f. Melepas kantong kolostomi dengan perlahan, jika sulit dilepaskan *
gunakan kapas alkohol/NaCl dan membuang kantong kolostomi
dibengkok
g. Mengobservasi kondisi stoma dan kulit sekitarnya
h. Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan steril *
i. Membersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kasa dan NaCl 0,9 *
%
j. Mengeringkan stoma dan kulit sekitar menggunakan kasa kering *
k. Memberikan salep zinc pada area sekitar stoma
l. Mengukur dan menggunting kantong kolostomi sesuai ukuran *
stoma
m. Memasang kantong kolostomi sesuai ukuran
n. Merapikan pasien
o. Membereskan peralatan
p. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 6 langkah
5 TAHAP TERMINASI
a. Evaluasi Respon anak (Subjektif & Objektif) dan orangtua
b. Simpulkan Kegiatan
c. Anjurkan pasien untuk menjaga daerah sekitar stoma tetap bersih
dan kering.
d. Kontrak waktu selanjutnya
e. Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan kesembuhan klien
dengan mengucapkan Syafakillah
6 DOKUMENTASI
a. Kondisi stoma
b. Respon anak
7 SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
c. MemperhatikanKeamanan
d. Empati
TOTAL NILAI
GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)
FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :
TTD :
CATATAN PENGUJI :
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
FISIOTERAPI DADA PADA BAYI
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI & TANGGAL :

PENGERTIAN :
Suatu tindakan teraupeutik untuk membantu membersihkan jalan napas secara natural dengan
menurunkan atau mencegah terhambatnya jalan napas dari sekret. (Wilson, 2012)

TUJUAN :
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
2. Memfasilitasi pengeluaran sekret

INDIKASI
1. Klien dengan batuk tidak efektif
2. Klien yang sulit mengeluarkan dahak

KONTRA INDIKASI
1. Hindari posisi trendelenburg untuk klien dengan pengingkatan TIK
2. Bronkospasme, dispneu berat, pembedahan neurologi

Sumber : Setiawati S. 2017. Keterampilan Khusus Praktik Keperawatan Anak. Salemba Medika :
Jakarta
CRITICAL
NO TINDAKAN
POINT 0 1 2 3
1 PRA INTERAKSI
a. Verifikasi order
b. Persiapan alat :
 Handrub/ sabun cuci tangan
 Sarung tangan bersih
 Stetoskop
 Kursi bila perlu
 1-2 bantal bila perlu
c. Siapkan lingkungan : Jaga PrivasiB/P
d. Persiapan pasien
Kaji usia bayi
2 ORIENTASI
a. Beri salam (Assalamualaikum, memperkenalkan diri,
memanggil nama klien yang disukai, menanyakan umur bayi,
alamat)
b. Kontrak waktu prosedur
c. Jelaskan tujuan prosedur
d. Memberi ibu/keluarga klien kesempatan untuk bertanya
e. Meminta persetujuan ibu/keluarga klien
f. Mendekatkan alat kepasien
3 TAHAP KERJA
a. Baca basmalah
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah dan memasang sarung
tangan bersih
c. Anjurkan ibu/keluarga klien agar klien menggunakan baju tipis
d. Cek bagian paru yang akan dilakukan fisioterapi dada dengan *
stetoskop (auskultasi suara napas klien pada semua lapang
paru)
e. Menggunakan bantal untuk menyangga klien dalam posisi *
postural drainage (sesuai dengan hasil auskultasi paru)

f. Melakukan perkusi dengan “ tapping hand” (menggunakan jari *

telunjuk dan jari tengah) dan tepuk-tepuk pada dinding dada
selama 1 menit
g. Melakukan Vibrasi pada saat bayi mengeluarkan napas. Ulangi *
vibrasi selama 2-3 menit.
h. Melakukan tindakan yang sama untuk bagian dada yang lain *
i. Mengajarkan kepada orang tua cara melakukan fisioterapi
dada.
j. Mengatur posisi bayi setelah tindakan
k. Membereskan alat
l. Mencuci tangan dengan 6 langkah
4 TAHAP TERMINASI
a. Evaluasi Respon Klien (Subjektif & Objektif)
b. Simpulkan Kegiatan
c. Penkes Singkat
d. Kontrakwaktu selanjutnya
e. Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan kesembuhan klien
dengan mengucapkan Syafakillah
5 DOKUMENTASI
6 SIKAP
a. Sopan
b. Teliti
 c. Memperhatikan Keamanan
d. Empati
TOTAL NILAI
GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)
FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT

NAMA PENGUJI :

TTD :

CATATAN PENGUJI :