PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITU UDIK
Jalan KH. Abdul hamid desa situ udik KM 4 kode pos 16630
e-mail :upfpkm.situudik@gmail.com

Tindakan Persetujuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................................................................

Umur :..........................................................................................................................

Jenis Kelamin :..........................................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................................

Telepon :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa pengambilan darah atau urine terhadap diri saya sendiri*/ suami-istri*/anak*/
bpk-ibu* saya dengan

Nama :..........................................................................................................................

Jenis Kelamin :.........................................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................................

Yang tujuan, Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh dokter / petugas medis dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami TIDAK akan
menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bogor,................................
Dokter/Petugas Medis Pihak Keluarga, Saksi,

(.............................) (.............................) (.............................)