PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH

Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telp. (0519) 21051-21528,
Fax. (0519) 21528 Muara Teweh 73812
ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI

Ruangan :………………………… Tanggal :……………………..Pukul:………………………….

NO RM:
NAMA LENGKAP :

TANGGAL LAHIR:

Sumber data : Pasien keluarga lainnya

Rujukan : Ya, dari RS Puskesmas Lainnya :
Tidak
Diagnosa rujukan :
ALASAN MASUK
Keluhan:

DATA SUBYEKTIF
A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi

Umur Menarche:……..…. Tahun, Lamanya Haid …………. Hari, Ganti Pembalut ………….Kali/Hari

Keluhan : Dismenorea Menoraghia Spotting Metroraghia

2. Riwayat Psikososial spiritual.

Status Perkawinan ………….. Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan Istri kawin :………….kali
Suami kawin:………….kali
Usia Perkawinan :………………………………………………………………………………………
Tinggal Dengan : orang tua suami/istri lainnya:…………………………………….
Spiritual Agama : Islam Kristen Khatolik Hindu Budha Lainnya…
Kegiatan Ibadah : …………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kehamilan,Persalinan , Nifas
N Tahu Umur Hamil Jenis Penolong anak BB Lahir Keadaan anak
o n Persalinan sekarang
Partu hidup
s Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BBL
nakes LK PR Hidup Meningga
l

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari Pertama haid Terakhir (HPHT): ………………………….. HPL: ............................…………..
ANC: Tidak Ya di :………………………………………………………………………….
Frekuensi: 1x 2x >3x Imunisasi TT : Tidak Ya , kali
Keluhan saat Hamil : ……………………………………………………………………………………..

5. Riwayat Alergi
Tidak Ya, Sebutkan :
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
6. Riwayat Penyakit Pasien
Hipertensi Kencing Manis Jantung Astma Epilepsi lainnya:……
Jiwa HIV Hepatitis Tumor Penyakit Jiwa
Pernah dirawat : Tidak Ya Alasan dirawat :
Pernah diperasi: Tidak Ya Alasan dioperasi :
Terapi obat yang dibawa:……………………………………………………………………………….

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma

Jiwa HIV Hepatitis Tumor

8. Riwayat Gynekologi
infertilitas infeksi virus PMS Cervicitis Cronis Endometriosis
Myoma Flour Albus Polip Tumor Kanker Post Coital Bleeding
Flour Albour (Gatal ) Ya Tidak , berbau Ya Tidak
Post Coital Bleeding
9. Riwayat KB
Tidak Ya
Metode KB:……………………………………………………………………………………………
Lama Pemakaian:………………………………………………………………………………………..
Komplikasi KB : Perdarahan PID/ Radang Panggul;
10. Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK :………………. cc/hari Warna :…………………………………….
BAB :……………….kali/hari Karakteristik :……………………………………..
Pola istirahat : Tidur…………………….….jam/hari, tidur terakhir jam :……………………………….

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : ……………………….. Kesadaran : ………........ TB:…………………….
BB sebelum hamil : ………………….. BB terakhir :……………………………………….
TD:………… mmHg, Nadi :……..x/menit, Suhu:………oC, Pernafasan :……….x/menit

2. Pemeriksaan fisik
Kepala :……………………………………………………………………………………
Muka : Cloasma ada Tidak
Mata : Conjunctiva merah Sklera Ikterik Pandangan Mata kabur
Conjunctiva pucat Sklera Tidak Ikterik
Hidung : Polip Ada Tidak Ada
Mulut : Bersih Kotor
Leher : Pembesaran Vena Jugularis Pembesaran Kel Tiroid
Pembesaran Limfe
Payudara : Simetris Benjolan

Abdomen: Massa tumor :…………., nyeri tekan ya Tidak

Pemeriksaan Genital :
Inspeksi :

Pengeluaran Pervaginam :

tidak ada
ada , banyaknya…….cc, konsistensi…… : encer stosel keputihan darah
nanah
Inspekulo
Vagina ………. portio ……. merah erosi keputihan Flour albour
Pemeriksaan Bimanual
Uretra : infeksi tidak
 Vulva : pembengkakan kelenjar bartolini ada : tidak ada
Vagina : Licin ada tidak ada benjolan
Portio : tebal tipis
OUI/OUE : terbuka tertutup
Uterus : Retrofleksi Antefleksi
Adnexa/cavum dauglas
Fluksus Pemeriksaan dalam kosong penuh
Pemeriksaan penunjang
tidak ada
ada sebutkan
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
Assasment
Ny. …….Usia……. G………..P……….A…………Ah……….. UK……………..minggu
dengan………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN:
(tgl/Jam):………………………./……………………….

 Identifikasi pasien
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Orientasi ruangan
 Bidan penaggung jawab dan dokter penanggung jawab berkolaborasi
 Dengan Dokter
Advice :………………………………………………
 Edukasi pasien /keluiarga
- Diagnose penyakit
- Obat obatan
- Diet dan nutrisi
- Hak dan kewajiban pasien
- Penggunaan alat alat medis
- Tindakan
 manajemen nyeri dan relaksasi