Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………….
TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
1.
mikroskopis dahak sesuai SPO ?
Apakah Petugas Mencatat kegiatan pemeriksaan
2.
dalam buku register TB 04 sesuai SOP ?
Apakah Petugas Menyimpan seluruh sediaan
3. dahak yang diperiksa selama satu triwulan dalam
kotak sediaan ?
Apakah Petugas Mengirim sediaan ke puskesmas
4.
PRM (Puskesmas Rujukan Mikroskopis)?
Apakah Petugas Mengambil hasil Cross Check TB
5.
di Puskesmas PRM ?
Jumlah
Compliance Rate ( CR )