Keefektifan Komparatif Pilihan Pengobatan untuk Graveshy Hyperthyroidism: Penelitian Cohort

Historis
Latar belakang:
Terapi optimal untuk penyakit Graves (GD) dipilih setelah diskusi antara dokter dan pasien
mengenai manfaat, kelemahan, potensi efek samping, dan logistik dari berbagai pilihan pengobatan, dan
memperhitungkan nilai dan preferensi pasien. Penelitian kohort ini bertujuan untuk memberikan
informasi yang berguna untuk diskusi ini mengenai penggunaan, efikasi, dan profil efek samping dari
radioaktif yodium (RAI), obat antitiroid (ATD), dan tiroidektomi di fasilitas kesehatan tersier
Metode:
Kohort termasuk orang dewasa berturut-turut yang didiagnosis dengan GD dari Januari 2002
hingga Desember 2008, yang memiliki tindak lanjut lengkap setelah perawatan di Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota. Data tentang modalitas pengobatan, relaps penyakit, dan efek samping diekstrak
secara manual dan elektronik dari rekam medis elektronik. Analisis Kaplan-Meier dilakukan untuk
mengevaluasi hubungan perawatan dengan kelangsungan hidup bebas kambuhan.
Hasil:
Kohort termasuk 720 pasien dengan usia rata-rata 49,3 tahun diikuti selama rata-rata 3,3 tahun.
Dari jumlah tersebut, 76,7% adalah perempuan dan 17,1% adalah perokok. Terapi awal adalah RAI di
75,4%, ATDs di 16,4%, dan tiroidektomi di 2,6%, sementara 5,6% memilih untuk observasi. Selama
masa tindak lanjut, ATD memiliki tingkat kegagalan keseluruhan 48,3% dibandingkan dengan 8% untuk
RAI (rasio hazard = 7,6; p <0,0001). Pembedahan memiliki tingkat keberhasilan 100%; 80% dari pasien
yang diamati akhirnya membutuhkan terapi. Efek merugikan yang dikembangkan pada 43 (17,3%) pasien
yang diobati dengan ATD, paling sering dysgeusia (4,4%), ruam (2,8%), mual / gangguan lambung
(2,4%), pruritus (1,6%), dan urtikaria (1,2%). Delapan pasien yang diobati dengan RAI mengalami radiasi
tiroiditis (1,2%). Tiroidektomi menghasilkan satu (2,9%) hematoma dan satu (2,85%) kerusakan saraf
laring superior, tanpa hipokalsemia permanen.
Kesimpulan:
RAI adalah modalitas yang paling umum digunakan dalam kohort dan menunjukkan profil efikasi
dan keamanan terbaik. Pembedahan juga sangat efektif dan relatif aman di tangan ahli bedah yang
berpengalaman. Sementara ATD memungkinkan pengawetan fungsi tiroid, tingkat kekambuhan yang
tinggi dikombinasikan dengan profil efek samping yang signifikan didokumentasikan. Data ini dapat
menginformasikan diskusi antara dokter dan pasien mengenai pilihan terapi untuk GD.
Kata kunci:
Penyakit Graves, hipertiroidisme, obat antitiroid (ATD), radioaktif yodium (RAI), tiroidektomi,
keefektifan komparatif
Pendahuluan :
Penyakit Graves (GD) adalah bentuk hipertiroidisme yang paling umum di Amerika Serikat (1).
Pilihan manajemen standar untuk hipertiroidisme terbuka termasuk obat antitiroid (ATD), terapi
radioaktif yodium (RAI), dan tiroidektomi, meskipun beberapa pasien dengan penyakit ringan atau
subklinis dapat memilih untuk dimonitor atau menggunakan betablocker saja (2). Meskipun penggunaan
ketiga perawatan ini selama beberapa dekade, pemilihan terapi optimal untuk GD masih menimbulkan
tantangan baik bagi dokter maupun pasien. Setiap terapi memiliki kelebihan dan kekurangan yang unik,
dan tidak ada terapi tunggal terbaik untuk semua pasien. Pendekatan yang bijaksana adalah membuat
seleksi setelah diskusi yang mendalam dengan pasien mengenai keuntungan, risiko, dan efektivitas biaya,
dengan mempertimbangkan nilai dan preferensi pasien.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan efektifitas ATD dibandingkan dengan pilihan
pengobatan definitif (RAI dan pembedahan) dalam kohort historis pasien di pusat rujukan tersier di
Amerika Serikat. Selain itu, penelitian ini menentukan apakah ada perubahan dalam preferensi
pengobatan dalam kelompok dokter selama waktu penelitian. Informasi ini akan memperkuat bukti saat
ini dan akan menjadi sumber yang bermanfaat bagi dokter untuk melibatkan pasien dalam proses
pengambilan keputusan bersama.
Metode
overview dan desain studi
Penelitian kohort historis tunggal dilakukan dengan melibatkan orang dewasa yang didiagnosis
dan diobati untuk hipertiroidisme Graves antara 1 Januari 2002, dan 31 Desember 2008, di Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota. Efektivitas dan efek merugikan dari pengobatan dengan ATD, RAI, dan
pembedahan dievaluasi, serta perubahan dalam kecenderungan praktik selama waktu penelitian.
Pengaturan dan peserta
Catatan medis elektronik Mayo Clinic di Rochester, MN, ditinjau untuk mengidentifikasi semua
pasien dengan GD yang didiagnosis dan dirawat di institusi antara 1 Januari 2002 dan 31 Desember 2008.
Karena Mayo Clinic adalah pusat rujukan tersier, pasien termasuk dalam penelitian ini berasal dari
berbagai lokasi geografis, baik di dalam maupun di luar Amerika Serikat. Data Discovery dan Query
Builder yang divalidasi (DDQB v2.1; IBM Corp) digunakan untuk membangun kohor awal dan
mengekstrak data (3). Dari 2533 pasien unik yang didiagnosis dengan GD, 861 dikeluarkan, karena
mereka melakukan kunjungan tunggal ke lembaga (Gambar 1). Seorang peneliti tunggal (VS) kemudian
mengidentifikasi kohort akhir 720 pasien yang memenuhi semua kriteria inklusi berikut: pasien dewasa
(berusia ‡ 18 tahun), diagnosis GD baru, evaluasi perawatan pertama dilakukan di Mayo Clinic, dan
setidaknya satu tindak lanjut. kunjungan ke Mayo Clinic setelah terapi selesai. Pasien yang diobati
dengan ATD selama dua bulan atau kurang sebelum melakukan presentasi ke Mayo Clinic juga
dimasukkan. Wanita yang hamil atau menyusui dikeluarkan, karena mereka bukan kandidat untuk terapi
RAI. Informasi demografi (usia saat diagnosis, jenis kelamin, ras / etnis, dan kode pos) dan data
laboratorium (tes fungsi tiroid dan titer antibodi reseptor tirotropin [TRAb]) diekstraksi secara elektronik
menggunakan DDQB, sedangkan variabel klinis lainnya dikumpulkan secara manual.
Pasien diobati dengan ATD, RAI, atau tiroidektomi, atau dipantau dengan atau tanpa beta-
blocker. Methimazole (MMI) atau propylthiouracil (PTU) adalah ATD yang digunakan pada rejimen
titrasi untuk mencapai keadaan eutiroid. Blok dan ganti terapi tidak digunakan. Terapi RAI diberikan
sebagai satu dosis oral 131I berlabel sodium iodide (Na 131-I) dalam bentuk cair atau kapsul. Dosis
perawatan dihitung menggunakan rumus: [ukuran kelenjar (g) · 200lCi / g · 100] /% penyerapan pada 24
jam (4). Prosedur pembedahan adalah total atau dekat totalyroidectomy. Asmallfraction ofthatipatients
dengan milddisease dberlakukan denganbeta-blocker, pada awalnya, dan dimonitor dengan kunjungan
follow up yang teratur.
Hasil.
 Kegagalan pengobatan didefinisikan sebagai hipertiroidisme lanjutan, meskipun dosis maksimum
ATDs dapat ditoleransi; efek samping yang membutuhkan perubahan ATD ke terapi yang berbeda (RAI
atau tiroidektomi); rekurensi hipertiroidisme setelah mencapai remisi; atau persistensi hipertiroidisme
biokimia enam bulan setelah dosis RAI atau setelahnya tiroidektomi. Jika tidak ada dari kriteria ini
terpenuhi, pengobatan dianggap berhasil. Remisi didefinisikan sebagai euthyroid selama 12 bulan setelah
menghentikan terapi ATD. Beberapa pasien berubah menjadi ATD alternatif karena efek samping ringan
dan beberapa pada terapi definitif berdasarkan preferensi pribadi. Karena itu tidak mungkin untuk
mengkategorikan terapi ATD awal sebagai kegagalan atau keberhasilan, itu dikeluarkan dari analisis.
Efek samping dari ATD, termasuk gastrointestinal (mual, gangguan lambung, dysgeusia,
dysosmia, sialadenitis), kulit (pruritus, ruam makula, urtikaria), dan rheumatological (arthralgia,
polyarthritis, ANCA-vaskulitis positif), diperoleh dari catatan klinis, seperti yang didokumentasikan oleh
dokter yang memperoleh. Efek samping hematologi dikonfirmasi menggunakan kriteria berikut:
agranulositosis-jumlah granulosit absolut <500 / lL (5); trombositopenia — jumlah trombosit <150.000 /
lL (6); dan anemia aplastik — pansitopenia dengan hiposelularitas sumsum tulang (7). Efek-efek
merugikan hepatik tidak dapat dipastikan sebagai berikut: hepatoseluler — aminotransferase> 3 batas atas
normal (ULN); dan kolestatik — alkalin fosfatase> 3 ULN.
Radiasi tiroiditis didefinisikan sebagai nyeri dan nyeri di kelenjar tiroid 5-10 hari setelah terapi
RAI, seperti yang didokumentasikan oleh dokter. Komplikasi pasca bedah (perdarahan / hematoma,
cedera saraf laring, dan hipoparatiroidisme) dikumpulkan dari catatan klinis, sebagaimana
didokumentasikan oleh ahli bedah / dokter.
Untuk menguji reliabilitas ekstraksi data, penyelidik kedua kembali abstrak 10% (72 pasien) dari
pasien yang dipilih secara acak dari kohort yang sebelumnya telah diabstraksikan. Berdasarkan jumlah
perbedaan abstraksi antara dua peneliti, proses ekstraksi data (elektronik dan manual) ditentukan menjadi
98,7% dapat diandalkan.
Ethical approval
Pasien diikuti dalam penelitian untuk seluruh periode perawatan di Mayo Clinic, seperti yang
didokumentasikan dalam catatan elektronik. TheMayoClinicInstitutionalReview Board menyetujui
protokol tanpa perlu informed consent. Rekaman pasien yang belum diberikan otorisasi sebelumnya
untuk memiliki catatan medis mereka ditinjau untuk tujuan penelitian dikeluarkan sesuai dengan Hukum
Negara Bagian Minnesota. Para penulis telah mengesahkan bahwa mereka mematuhi Prinsip Penerbitan
Etis (8).
Statistical analysis
Statistik grup untuk variabel kontinu dinyatakan sebagai mean dan standar deviasi (SD) atau
median dan rentang, tergantung pada tingkat normal distribusi. Variabel kategori diringkas sebagai
persentase. Perbandingan antara kumpulan data berbasis dua uji dua sampel untuk variabel kontinu dan
uji chi kuadrat Pearson untuk variabel kategori. Analisis Kaplan-Meier direpresentasikan sebagai plot
waktu-tofailure. Analisis univariat dan multivariat untuk mengidentifikasi prediktor potensial kegagalan
dilakukan dengan model regresi logistik menggunakan perangkat lunak SAS v9.2. Hasil dari analisis ini
diringkas sebagai odds ratios (OR), interval kepercayaan (CI), dan p-values. p-Nilai <0,05 dianggap
signifikan secara statistik dan dilaporkan dengan tiga digit jika p <0,1.
Results
Choice of therapy
 Kohort awalnya terdiri dari 2533 pasien unik yang didiagnosis dengan GD, dari mana 1813
dikeluarkan, karena mereka tidak memenuhi kriteria inklusi (Gambar 1). Di antara 720 pasien yang
termasuk, 22 sudah pada terapi ATD yang diprakarsai oleh penyedia referensi dalam waktu dua bulan
dari kunjungan awal mereka ke Mayo Clinic. Oleh karena itu, hanya 698 pasien yang menjalani terapi lini
pertama mereka yang dimulai di Mayo Clinic.
Usia rata-rata peserta adalah 49,3 tahun, dengan durasi tindak lanjut rata-rata 3,3 tahun. Ada 76,7%
wanita, dan 17,1% adalah perokok. Karakteristik dasar disajikan dalam Tabel 1.
Terapi yang paling sering digunakan adalah RAI, diikuti oleh ATD, dan pembedahan. Tidak ada
perubahan yang signifikan dari waktu ke waktu dalam proporsi relatif pasien yang menerima setiap
modalitas pengobatan (Gambar 2). Selain itu, tidak ada perbedaan spesifik jenis kelamin dalam pilihan
terapi yang diidentifikasi baik: 74,8% (413/552) perempuan diobati dengan RAI dan 16,8% (93/552)
menerima terapi ATD dibandingkan dengan 77,4% (130/168) dan 14 % (25/168) dari pria yang menerima
RAI dan ATD, masing-masing. Pembedahan dipilih oleh 2,7% (15/552) perempuan dan 2,4% (4/168)
laki-laki, dan observasi tanpa pengobatan awal pada 5,6% (31/552) perempuan dan 5,4% (9/168) laki-
laki.
Tren ditemukan untuk peningkatan penggunaan MMI dan penurunan penggunaan dari
SETELAH2003 (Gbr.3). Terapi suara berdasarkan lokasi geografis pasien juga dievaluasi (Tabel 2).
Secara keseluruhan, RAI adalah terapi yang disukai untuk pasien dari semua lokasi.
Tingkat kegagalan perawatan dan prediksi kegagalan
Terapi lini pertama. ATD memiliki tingkat kegagalan keseluruhan 48,3% dibandingkan dengan
8% untuk RAI (rasio hazard [HR] = 7,6; p <0,0001) selama masa tindak lanjut (Gambar 4). Di antara 118
pasien yang diobati dengan ATD, 29 mengubah preferensi therapyduetopersonal, dan 10 berubah menjadi
ATD yang berbeda karena efek samping yang kecil. Di antara 89 pasien yang tersisa, 25 dianggap gagal
karena penghentian dini ATD karena dua alasan: (i) persistenhyperthyroidism pada dosis maksimal ATD,
dan (ii) efek buruk yang memerlukan perubahan pada RAI atau pembedahan. Enam puluh empat pasien
menyelesaikan terapi jangka panjang (> 12 bulan) untuk mencapai remisi, dan 17 (27,4%) di antara arteri
yang hilang (HR = 3,96; p <0,0001; Gambar. 5). Tidak ada pasien yang menjalani tiroidektomi
mengalami hipertiroidisme berulang. Delapan puluh persen dari 40 pasien dengan hipertiroidisme ringan
atau subklinis, yang pada awalnya diamati, memperburuk kesalahan follow up dan dijawab dengan baik
RAI atau ATD. Terapi yang dipilih oleh pasien yang gagal terapi lini pertama ditunjukkan pada Gambar
6.
Terapi lini kedua. Atotalof101patientsoptedforRAI setelah kambuh setelah RAI sebelumnya atau
pengobatan lainnya. Dalam kelompok ini, 84 (83,2%) pasien mengalami hasil yang sukses sementara 11
(10,9%) pengobatan gagal, dan 6 (5,9%) mangkir. Terapi yang paling sering dipilih untuk mereka yang
gagal terapi RAI adalah dosis lain RAI (81,8%; 9/11).
Di antara 28 pasien yang diobati dengan ATD, 11 berhasil, 12 gagal, dan lima berubah menjadi terapi
yang berbeda karena preferensi pribadi. Sekali lagi, RAI adalah terapi yang paling sering dipilih untuk
mereka yang gagal ATD (75%; 8/12).
Tiga belas pasien menjalani tiroidektomi sebagai terapi lini kedua dengan tingkat keberhasilan 100%.
Terapi lini ketiga. Sembilan belas pasien yang mendapatRAI, di antaranya 18 (94,7%) memiliki hasil
yang sukses. Di antara lima pasien yang diobati dengan ATD, tiga berhasil. Tiga pasien menjalani
tiroidektomi dengan tingkat keberhasilan 100%.
Terapi lini keempat. Dua pasien diobati: satu dengan RAI dan satu dengan ATD. Keduanya mencapai
hasil yang sukses.
Analisis multivariat dilakukan yang mencakup seks, ukuran gondok, nilai tiroksin gratis (fT4),
dan serapan RAI 24 jam untuk menentukan apakah faktor risiko kegagalan RAI dapat diidentifikasi.
Setelah disesuaikan untuk seks, peluang untuk berada di kelompok kegagalan ditemukan meningkat
sebesar 28% untuk setiap unit meningkat di tingkat fT4. Pemodelan prediktif serupa untuk kelompok
ATD termasuk variabel ukuran gondok, status merokok, fT4, dan serapan RAI; tidak ada yang signifikan
dalam analisis univariat. Namun, probabilitas kegagalan setelah pengobatan dengan ATD secara
signifikan lebih tinggi untuk pasien dengan tingkat TRAb tinggi saat diagnosis (p = 0,008). Tidak ada
hubungan yang signifikan ditemukan antara kegagalan pengobatan dan tingkat TRAb untuk kelompok
RAI. Titer TRAb secara keseluruhan hanya tersedia 44% dari kohor.
Graves’ orbitopathy
Kohort termasuk 73 pasien dengan diagnosis orbitopathy Graves (GO) sebelum memulai
pengobatan. Penyakit mereka dicatat sebagai ringan dalam keparahan dan tidak aktif. Terapi yang dipilih
untuk pasien adalah ATD (15; 20,5%), RAI (49; 67,1%), dan pembedahan (4; 5,5%), sementara satu
pasien dengan hipertiroid ringan pada awalnya diamati dan kemudian diobati dengan ATD. Di antara 647
pasien tanpa GO pada saat memulai terapi, 43 (6,6%) mengembangkan GO setelah perawatan. Ini
termasuk 7/647 (1%) diobati dengan ATD, 35/647 (5,9%) diobati dengan RAI, dan satu pasien yang
diamati. Tidak ada hubungan yang ditemukan antara pengembangan GO setelah terapi RAI dan seks atau
status merokok dalam kelompok ini.
Adverse effects
Terapi ATD. Empat puluh lima efek samping dicatat sekunder akibat ATD pada 43 pasien di
antara 248, seperti yang dijelaskan pada Tabel 3 (118 menjalani terapi jangka panjang dan 130 diobati
dengan ATD untuk jangka pendek dalam persiapan untuk RAI atau pembedahan). Ini termasuk reaksi
kecil dysgeusia (4,4%), ruam (2,8%), mual / gangguan lambung (2,4%), pruritus (1,6%), urtikaria (1,2%),
artralgia (0,4%), poliartritis / sindrom antitiroid arthritis ( 0,4%), sakit kepala (0,4%), dan pusing (0,4%).
Reaksi besar termasuk enzim hati tinggi (2,4%), kolestasis (0,8%), dan agranulositosis (0,8%). Di antara
43 pasien, 34 sedang menjalani terapi ATD jangka panjang, ketika mereka diminta untuk menjalani masa
pemulihan. Pada pasien yang mengalami efek samping, 25 memilih untuk mengganti terapi (yang lain
ATDin10, RAI in10, andsurgeryin5). Sisanya dilanjutkan dengan ATD yang sama. , sementara satu
pasien mangkir.
Enam puluh persen (27/45) daripemilikbuktiberkaitan dengan MMI, sementara 40% (18/45)
dikaitkan dengan PTU. Tingkat efek samping untuk MMI lebih tinggi pada 24,5% (27/110) dibandingkan
dengan PTU pada 13% (18/138). Hampir semua (22/27) efek samping pada MMI terjadi pada pasien
yang memakai ‡ 20mg / hari, sementara dua kejadian terjadi pada dosis yang lebih rendah. Untuk tiga
pasien, dosis tidak dapat dipastikan, namun efek samping terjadi pada dosis inisiasi (dalam dua hingga
lima minggu setelah memulai terapi). Sembilan efek samping terjadi pada pasien yang diobati dengan
ATD di luar institusi sebelum rujukan. Salah satunya adalah agranulositosis karena PTU dan lainnya
adalah polyarthralgia terkait MMI.
Terapi RAI. Tiroiditis radiasi berkembang pada 8/664 (1,2%) pasien yang menjalani terapi RAI.
Tiroidektomi. Sebanyak 35 pasien menjalani tiroidektomi baik sebagai terapi lini pertama, kedua,
atau ketiga. Dari jumlah tersebut, satu (2,9%) pasien mengembangkan hematoma pasca operasi, dan satu
lagi (2,9%) menderita cedera saraf laring superior permanen. Sepuluh (28,6%) pasien mengalami
hipokalsemia transien, delapan di antaranya sembuh dalam waktu tindak lanjut rata-rata dua bulan
(kisaran 1-4 bulan). Dua pasien masih hipokalsemia pada dua bulan follow-up, tetapi hasil akhir tidak
dapat dipastikan karena kurangnya data tindak lanjut lebih lanjut.
Sebanyak tujuh keganasan tiroid didiagnosis pada pasien yang menjalani tiroidektomi. Tiga
adalah microcarcinoma tiroid papilaris yang diidentifikasi secara insidentil pada patologi bedah pasca
operasi, sementara empat lainnya didiagnosis preoperatif oleh sitologi aspirasi jarum halus (tiga tahap II
dan satu tahap III).
Diskusi
Penelitian ini menyajikan kohort terbesar dari pasien GD yang dirawat di satu institusi.
Demografi mereka diidentifikasi sebagai cukup konsisten dengan literatur (9) mengenai usia mereka
(51,25% berusia 40-60 tahun, 26,5% <40 tahun, dan 22,2%> 60 tahun). Ada sedikit dominasi perempuan
dalam kelompok (perempuan: rasio laki-laki 3,3: 1) dibandingkan dengan kohor lain yang melaporkan
rasio dominan perempuan 5-10: 1 (10).
RAI adalah pengobatan lini pertama yang paling umum digunakan, dipilih oleh sekitar 75%
pasien di kohort, diikuti oleh ATD dan tiroidektomi. Temuan ini mendekati tingkat 69% penggunaan RAI
sebagai terapi lini pertama yang dilaporkan oleh endokrinologi AS pada tahun 1990 (11) tetapi secara
signifikan lebih tinggi daripada tingkat yang lebih baru dari 60% yang diperoleh dalam survei serupa
(12). Tingginya tingkat penggunaan RAI dalam populasi ini dapat dijelaskan oleh kemudahan
pengobatan, tingkat keberhasilan yang tinggi, profil efek samping rendah, dan frekuensi follow-up yang
menurun, terutama nyaman untuk populasi yang harus menempuh jarak yang signifikan untuk mencapai
endokrinologinya. Fitur-fitur bermanfaat ini mungkin lebih penting untuk beberapa pasien dan dokter
daripada ketidaknyamanan yang diharapkan dari hipotiroidisme permanen yang membutuhkan
penggantian levothyroxine seumur hidup. Juga, kemungkinan mengembangkan GO baru, atau
memburuknya GO yang sudah ada sebelumnya terjadi antara 13% dan 33% pasien setelah RAI,
merupakan kekhawatiran bagi beberapa orang, tetapi ini tampaknya kurang penting bagi mayoritas pasien
(13-15 ). Selain nilai-nilai pasien, kenyamanan dan pengalaman dokter dengan pengobatan tertentu
kemungkinan memainkan peran penting dalam pemilihan pengobatan. Menariknya, kohort
mengidentifikasi kecenderungan yang meningkatkan penggunaan DDS dibandingkan dengan terapi RAI
dari tahun 2006 dan seterusnya. Dari 2006 hingga 2008, lebih banyak pasien yang memilih ATD (ATD:
RAI rasio 1: 4,4), yang merupakan peningkatan yang pasti dibandingkan dengan tahun 2002–2005 (ATD:
RAI rasio 1: 6.8; Tabel 3). Kecenderungan ini bertepatan dengan tren yang disebutkan sebelumnya (12).
Alasan tambahan mengapa dokter mungkin telah mempertimbangkan ATD lebih sering mungkin karena
penelitian yang melaporkan tingkat keganasan yang disebabkan radiasi yang lebih tinggi terkait dengan
terapi RAI (16).
Menghindari hipotiroidisme permanen, yang membutuhkan penggantian levothyroxine seumur
hidup dengan dampak variabel pada kualitas hidup, terus menjadi perhatian berdasarkan pendekatan
universal multistofting (17,18). Fakta bahwa subkelompok pasien pada penggantian levothyroxine saja
tidak menikmati yang baik kualitas hidup dapat menjadi faktor penentu penting untuk pasien dalam
pilihan terapi mereka. Juga, pasien mungkin mendapatkan jauh dari RAI dengan informasi yang diperoleh
dari beberapa situs web yang berorientasi pasien. Di sisi lain, sebuah studi lanjutan pada kualitas hidup
pada pasien GD 14-21 tahun setelah pengacakan ke RAI, ATD, dan pembedahan tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara ketiga kelompok perlakuan (19). Meskipun ini tidak diidentifikasi
dalam penelitian ini, harus juga disebutkan bahwa ada sekelompok pasien yang lebih memilih terapi ATD
jangka panjang ketika mereka tidak dapat mencapai remisi setelah 18 bulan. Keamanan pendekatan ini
telah didokumentasikan oleh sejumlah penelitian (20-23), dan jika kualitas hidup dan data ekonomi harus
dipahami lebih baik, ini mungkin menjadi bagian dari diskusi seputar pilihan terapi di masa depan.
Di antara 543 pasien yang diobati dengan terapi RAI (dosis rata-rata 16,5mCi; 200lCi / g), 92%
memiliki hasil yang sukses, dan hanya 45 pasien yang membutuhkan bentuk pengobatan kedua. Tingkat
keberhasilan ini lebih tinggi daripada tingkat yang terlihat dalam studi sebelumnya. Dengan demikian,
sebuah penelitian di AS melaporkan tingkat keberhasilan tertinggi dari 86% sebelumnya menggunakan
dosis rata-rata 14.6mCi (173lCi / g) (24). Di ujung lain spektrum, sebuah penelitian di Jerman
melaporkan tingkat keberhasilan sebesar 71%, meskipun menggunakan takaran 15mCi (25). Radiasi
tiroiditis terjadi pada 1,2% pasien, yang konsisten dengan 1% yang dilaporkan dalam literatur (26).
ATD adalah terapi paling umum kedua yang digunakan pada 99 (14%) pasien. Sebaliknya,
sejumlah studi Eropa dan Amerika Selatan menemukan ATD menjadi pengobatan yang paling umum
digunakan untuk 45-77% pasien (27,28). Proporsi pasien yang hampir sama memilih untuk operasi (46%
dalam satu penelitian) (29), dan persentase dekat memilih RAI (36% dalam penelitian lain) (27). Ini
mencerminkan perbedaan besar dalam pemilihan terapi di berbagai benua karena berbagai alasan (30–33).
Dalam penelitian ini, 64 pasien berhasil menyelesaikan terapi ATD jangka panjang dengan
tingkat kekambuhan sebesar 27,4% setelah rata-rata follow up 2,64 tahun. Hasilnya sangat sukses
dibandingkan denganarelapserateof64% sebagai laporan yang dilaporkan secara elektronik (34), dan
sebanding dengan studi Swedia (37% pada tiga tahun) (35) dan studi Yunani (39% pada empat tahun)
(36). Tingkat keberhasilan dalam penelitian ini dapat dikaitkan dengan seleksi bijaksana pasien sebelum
memulai ATD. Juga, 25 pasien menghentikan ATD secara prematur karena efek samping atau
hipertiroidisme persisten pada dosis tertoleransi tertinggi, menghasilkan tingkat kegagalan keseluruhan
48%.
Sementara dalam penelitian lain kambuh umumnya ditemukan terjadi dalam tiga sampai enam
bulan pertama setelah ATD dihentikan (37), dalam penelitian ini, sebagian besar pasien (11) kambuh
antara 24 dan 48 bulan, dengan relaps didokumentasikan terakhir antara 60 dan 72 bulan, menyoroti
pentingnya tindak lanjut jangka panjang.
Insiden efek samping gastrointestinal minor, dermatologic, dan rheumatologic konsisten dengan
literatur (38). Dysgeusia (rasa rasa tidak normal), yang telah dilaporkan langka, terlihat pada 11 pasien
(PTU: 7; MMI: 4). Insiden transaminitis adalah 0,8%, yang konsisten dengan literatur (39). Cholestasis
berkembang pada 0,8% pasien dalam penelitian ini, sisa kejadian langka, terutama karena MMI (38,40).
Tidak ada pasien di kohort mengembangkan gagal hati berat, yang diketahui terkait dengan PTU dengan
frekuensi 0,01% (41). Dua pasien dalam penelitian ini mengembangkan agranulositosis, dengan kejadian
0,8% yang sebanding dengan penelitian lain (0,1-0,6%) (42,43). Salah satunya adalah karena PTU yang
diselesaikan setelah penghentian obat (pasien kemudian menjalani operasi yang sukses), sementara yang
lain adalah karena MMI, yang juga diselesaikan setelah penghentian (pasien kemudian berhasil diobati
dengan RAI). Secara keseluruhan, terapi ATD menghasilkan tingkat reaksi negatif yang lebih tinggi
(17,3%) dibandingkan dengan RAI (1,2%) dan pembedahan (5,7%). Hal ini menyebabkan penghentian
ATD dan perubahan terapi pada 58% pasien ini. Terapi ATD juga dikaitkan dengan tingkat kekambuhan
yang lebih tinggi (30%) dibandingkan dengan terapi RAI (8,3%).
Tiroidektomi, dipilih untuk 19 pasien (terapi lini pertama sebesar 2,6% dari kelompok), memiliki
tingkat keberhasilan 100% dan relatif aman
 Satu (2,85%) pasien yang menjalani tiroidektomi untuk GD memiliki suara serak yang persisten
setelah cedera saraf laring superior. Hal ini dibandingkan dengan 3,7% dalam penelitian multisenter Italia
yang melaporkan hasil 14.934 operasi (berbagai jenis tiroidektomi) selama tujuh tahun untuk berbagai
penyakit tiroid (44). Tidak ada pasien yang menderita cedera saraf laring berulang (RLN), meskipun
insiden cedera RLN sementara dan permanen pada pasien yang dioperasikan untuk GD telah dilaporkan
menjadi 3,7-11,5% dan 0-0,8%, masing-masing (45-47).
Hematoma pasca operasi dapat menjadi komplikasi yang mengancam jiwa yang membutuhkan
eksplorasi bedah segera. Dalam kohort saat ini, hanya satu (2,9%) pasien mengalami hematoma serviks
yang tidak memerlukan intervensi bedah. Itu lebih baik dibandingkan dengan kejadian yang dilaporkan 1-
3,7% dari hematoma pasca operasi yang memerlukan eksplorasi bedah (47,48) pada populasi pasien yang
sama. Insiden hipoparatiroidisme permanen setelah total tiroidektomi telah dilaporkan sekitar 1% (49).
Tidak ada pasien dalam kelompok kecil ini yang mengembangkan komplikasi ini, meskipun dua pasien
tidak memiliki tindak lanjut yang memadai, dan 8/35 (23%) pasien mengalami hipokalsemia transien.
Penemuan terakhir ini ada pada literatur, yang melaporkan kejadian 14-25% (47,50).
Insiden komplikasi pasca operasi sangat bervariasi antara pusat-pusat, mencerminkan pentingnya
teknik bedah dan perawatan pasien. Pada akhirnya, pengalaman individualurgeon memiliki dampak besar
pada morbiditas pasca operasi, dengan ahli bedah volume tinggi memberikan hasil yang unggul
dibandingkan dengan ahli bedah volume rendah (51).
Efektivitas biaya merupakan faktor penting lain yang perlu dipertimbangkan pasien ketika
memutuskan perawatan. Secara umum, ATD lebih efektif biaya, sementara tiroidektomi total adalah yang
paling hemat biaya (52). Karena perbedaan intenasional dan polis asuransi kesehatan bervariasi, dokter
harus mendiskusikan efektivitas biaya sebagai hal yang berkaitan dengan wilayah praktik.
The Mayo Clinic adalah pusat rujukan tersier dan rentan terhadap rujukan. Oleh karena itu, ada
kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan hasil yang menguntungkan tidak terlihat lagi di institusi
setelah pengobatan GD mereka, memilih untuk diikuti oleh dokter lokal mereka. Sebaliknya, beberapa
pasien yang mangkir, terutama yang tinggal jauh dari Mayo Clinic, mungkin telah dirawat karena kambuh
atau efek samping secara lokal tanpa sepengetahuan penulis. Untuk mengurangi bias yang mungkin ini,
kohor terbesar yang dilaporkan hingga saat ini telah digunakan, dan upaya telah dilakukan untuk
mengumpulkan data tindak lanjut yang ekstensif sebanyak mungkin.
Kesimpulannya, RAI adalah modalitas yang paling umum digunakan dalam kohort ini dan
menunjukkan profil efikasi dan keamanan yang baik. Pembedahan, meski jarang dipilih, juga sangat
efektif dan relatif aman di tangan ahli bedah yang berpengalaman. Sementara ATD memungkinkan
pengawetan fungsi tiroid ketika mengontrol hipertiroidisme, tingkat kekambuhan tinggi dikombinasikan
dengan profil efek merugikan yang signifikan didokumentasikan. Sementara tujuan pengobatan untuk GD
adalah untuk menghilangkan keadaan hipertiroid, pilihan terapi untuk pasien tertentu tidak hanya
tergantung pada skenario klinis, tetapi juga harus mencerminkan harapan pasien terhadap perjalanan
penyakit dan hasil pengobatan. Hal ini membutuhkan diskusi mendalam antara dokter dan pasien
mengenai logistik, biaya, waktu pemulihan, potensi efek samping, manfaat, dan kelemahan dari setiap
pilihan pengobatan yang berkaitan dengan keadaan medis, nilai, dan preferensi pasien mengenai terapi.
Pengamatan yang dilakukan dalam penelitian kohort besar ini dapat menginformasikan diskusi ini