INSTRUMEN SUPERVISI

PELAKSANAAN PERMENDIKBUD NO 75 TH 2016 TENTANG KOMITE

Nama Sekolah : …………………………………………………………

Nama Pengawas ; …………………………………………………………
Nama Kepala Sekolah ; …………………………………………………………
Alamat Sekolah ; …………………………………………………………
Tanggal Supervisi ; …………………………………………………………

NO INSTRUMEN SKO RUBRIK PENILAIAN BUKTI FISIK

R
1. Memiliki Dokumen 0 Tidak memiliki Dokumen
Permendikbud No. 75 th 1 Dimiliki oleh kepala sekolah saja Permendikbud
2016 2 Dimiliki oleh Kepsek dan Ketua
Komite
3 Dimiliki oleh komite saja
4 Dimiliki oleh ketua komite dan
anggotanya
2 Komposisi keanggotaan 0 Tidak memiliki komite SK Penetapan
pengurus komite sekolah 1 Orang tua siswa saja 100% Komite Sekolah
2 Tokoh masyarakat 25% dan pakar
pendidikan 25%
3 Orang Tua siswa 50% dan Tokoh
Masyarakat 50%
4 50% Ortu siswa, 25% pakar
pendidikan dan 25% tokoh masyakat
3. Ketua Komite adalah 0 Ketua Komite tidak memiliki anak di SK Penetapan
orang tua siswa yang sekolah tersebut Komite Sekolah
anaknya masih aktif 1 Ketua Komite Memiliki yg anaknya
sebagai siswa di sekolah sudah lulus 3 yg lalu
tersebut. 2 Ketua Komite anaknya sudah luus 2
tahun yang lalu
3 Ketua Komite anaknya sudah luus 1
tahun yang lalu
4 Ketua Komite anaknya masih aktif di
sekolah tsbt
4. Proses Penetapan 0 Tidak melalui proses pemilihan Surat undangan dan
Pengurus Komite 1 Melalui prose penunjukan oleh daftar hadir serta
sekolah kepsek notulensi rapat
2 Melalui proses pemilihan oleh pemilihan
NO INSTRUMEN SKO RUBRIK PENILAIAN BUKTI FISIK
R
kepsek dan guru
3 Melalui proses pemilihan
keanggotaan oleh ortu siswa
4 Melalui Proses pemilihan oleh
Anggota komite untuk memilih Ketua
Komite
5 Peran Komite Sekolah 0 Tidak berperan dalam menentukan Daftar Hadir
program/kebijakan sekolah penyusunan
1 Menhadiri rapat koordinasi sekolah program/kebijakan
2 Menghadiri rapat penyusunan
program/kebijakan sekolah
3 Memberikan saran dan pendapat
dalam pembuatan
program/kebijakan sekolah
4 Turut Menyusun pembuatan
program /kebijakan sekolah
6. Keterlibatan Komite 0 Tidak terlibat penyusunan RKAS Tanda tangan
sekolah dalam 1 Hanya menandatangani RKAS Komite pada
penyusunan RKAS 2 Terlibat diawal / draft penyusunan Dokumen RKAS
RKAS
3 Terlibal dari awal hingga akhir dlm
penyusunan RKAS

7 Komite sekolah 0 Tidak melakukan penggalangan dana Dokumen/catatan

melakukan 1 Kadang-kadang ( 1x dalam 1 tahun) Bukti pemasukan
penggalangan Dana 2 Jarang (2x dalam 1 tahun) penggalangan dana
3 Sering ( 3 sampai 4 kali dalam
setahun)
4 Selalu melakukan penggalangan dana
lebih dari 4x dalam setahun
8. Komite sekolah turut 0 Tidak pernah mengawasi Daftar kunjungan
mengawasi pelayanan 1 6 bulan sekali kedatangan Komite
pendidikan di sekolah 2 Empat bulan sekali
3 Tiga bulan sekali
4 Sebulan sekali
9 Komite sekolah 0 Tidak Pernah menindaklanjuti Data / Catatan
menindaklanjuti keluhan siswa terhadap keluhan
keluhan siswa dgn cara 1 Diskusi dgn guru BK siswa serta
2 Diskusi dengan Guru BK dan Wali solusinya.
Kelas
3 Diskusi dengan Guru BK, Wali Kelas,
Kepsek
4 Diskusi dengan Guru BK, Wali Kelas,
NO INSTRUMEN SKO RUBRIK PENILAIAN BUKTI FISIK
R
Kepsek, ortu siswa
10. Komite sekolah 0 Tidak Memiliki Daftar hadir
memiliki AD/ART 1 Memiliki tapi tidak lengkap sosialisasi AD/ART
2 Memiliki AD/ART lengkap belum
disosialisasikan
3 Memiliki AD/ART lengkap dan
disosialisasikan
4 Memiliki AD/ART lengkap dan di ttd
oleh kepsek dan sudah
disosialisasikan
11. Ketua Komite sekolah 0 Tidak membuat pelaporan, baik Dokumen tertulis
membuat pelaporan resmi maupun tidak resmi pelaporan komite
kepada Sekolah, 1 Laporan tidak resmi dilakukan 1x sekolah
anggota, dan dalam satu semester
masyarakat 2 Laporan tidak resmi dilakukan 2x
dalam satu semester
3 Laporan resmi tertulis dibuat 1x
dalam setahun
4 Laporan resmi tertulis dibuat 2x
dalan setahun

JUMLAH SKOR MAKSIMAL 44

SKOR YANG DIPEROLEH …

KATEGORI :
NILAI =( A (Sangat Baik) = 91 – 100
SKOR YANG DIPEROLEH
x 100 … B (Baik) = 81 – 90
SKOR MAKSIMAL C (Cukup Baik) = 71 – 80
D (Kurang Baik) = < 71
 
Temuan:
 

Solusi:

Malang, ………………………………….

Kepala Sekolah, Pengawas Pembina,

………………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.