PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS MABELOPURA

Jln. I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp (0451) 484466 kode Pos 94121

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMDAN
NIP : 19850520 201407 1 001
Jabatan : Pengurus Bendahara Barang Dinas Kesehatan Kota Palu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Nama : Ika Novianti, A.md.Far

NIP : 19871110 201001 2 003
Jabatan : Pengurus Bendahara Barang UPTD Puskesmas Mabelopura

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA atau penyimpan barang telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima sejumlah barang tersebut dalam daftar di bawah ini :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN KETERANGAN

SET KIA
Frimed Instrument Box with Lid with
1 1 Buah
Knob
TRIMED EXACTA Sphymomanometer
2 2 Buah
Tensi Air Raksa

3 Thermometer Digital 2 Buah

4 Timbangan Bayi 2 Buah

SET PEMERIKSAAN UMUM

TRIMED EXACTA Sphymomanometer
5 2 Buah
Tensi Air Raksa
MEDICA Speculum Hidung SS 41 -100, 41 –
6 3 Unit
102, 41 - 104
Stainless Steel Dual Head Standar
7 2 Buah
Stethoscope
Drums Sterilisasi / Vernad Tromol
8 2 Buah
Stainless 18 cm

9 MECINDO Optotype Snellen Electric 1 Buah

10 Percussion Hammer Taylor 20 cm 8 1 Buah

TRISMED Ultrasonic Pocket Doopler DP

11 2 Unit
6000

12 FYROM INTERNASIONAL O2 Portable 1 Unit

 13 MEDICA Pengait Serumen 1 Buah

14 FRIMED PROBE Buttoned 14,5 cm/2.0 mm 1 Unit

15 FRIMED TISSUE Forcep 1x2 teeth 13.0 1 Unit

16 FRIMED TISSUE Forcep 1x2 teeth 14.5 cm 1 Unit

17 FRIMED TISSUE Forcep cvd 1x2 teeth 13.0 1 Unit

18 FRIMED SCALPEL Handle No. 7 16,0 cm 1 Unit

FRIMED SURGICAL SCISSORS bl/bl

19 1 Unit
straight 14,5 cm
FRIMED SURGICAL SCISSORS sl/bl straight
20 1 Unit
14,5 cm

21 FRIMED LISTER Bandage Scissors 14,0 1 Unit

22 Timbangan Dewasa 2 Unit

SET PASCA PERSALINAN

23 ZULMAND ARI TIMER 2 Buah

24 Baby Weighing Scale 1 Unit

BIPMEDRESSUSITASI TABLE (Baby Tafel)

25 1 Unit
BTA – 201 L

Segala resiko yang terjadi atas barang sebagaimana tersebut di atas, merupakan tanggungjawab
sepenuhnya PIHAK KEDUA (yang menerima).

Demikian Berita Acara ini, dibuat dan disepakati oleh pihak-pihak yang bersangkutan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENGURUS/ BENDAHARA BARANG PENGURUS / BENDAHARA BARANG DINAS
UPTD PUSKESMAS MABELOPURA KESEHATAN KOTA PALU

Ika Novianti, A.md.Far RAMDAN

NIP. 19871110 201001 2 003 NIP. 19850520 201407 1 001

MENGETAHUI,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura

ARMUS
Nip. 19631231 198511 1 012
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD PUSKESMAS MABELOPURA
Jln. I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp (0451) 484466 kode Pos 94121

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal 09 bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Ika Novianti, A.md.Far

NIP : 19871110 201001 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/b
Jabatan : Pengurus Bendahara Barang UPTD Puskesmas Mabelopura

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Nama : Tulus Darmawan

NIP : 19750217 200604 1 004
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Penanggung Jawab Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA atau pengurus/Bendahara Barang telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA,
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima sejumlah barang sebagaimana tersebut dalam
daftar di bawah ini :

No Nama Barang Jenis No. Seri Jumlah

1 Laptop Acer Fiber 41090/SDPPI/2015 1

Segala resiko yang terjadi atas barang sebagaimana tersebut di atas, merupakan tanggungjawab
sepenuhnya PIHAK KEDUA (yang menerima).

Demikian Berita Acara ini, dibuat dan disepakati oleh pihak-pihak yang bersangkutan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA BARANG PENGURUS/ BENDAHARA BARANG
PENANGGUNG JAWAB BARANG UPTD PUSKESMAS MABELOPURA

Tulus Darmawan Ika Novianti, A.md.Far

NIP. 19750217 200604 1 004 NIP. 19871110 201001 2 003

MENGETAHUI,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura

ARMUS
Nip. 19631231 198511 1 012
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD PUSKESMAS MABELOPURA
Jln. I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp (0451) 484466 kode Pos 94121

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal 23 bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Ika Novianti, A.md.Far

NIP : 19871110 201001 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/b
Jabatan : Pengurus Bendahara Barang UPTD Puskesmas Mabelopura

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Nama : dr. Maria Florence Putong

NIP : 19780407 201001 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tkt.I, III/d
Jabatan : Penanggung Jawab Barang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA atau pengurus/Bendahara Barang telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA,
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima sejumlah barang sebagaimana tersebut dalam
daftar di bawah ini :

No Nama Barang Jenis No. Rangka No. Mesin Tahun Jumlah

Perolehan
1 SEPEDA MOTOR HONDA Besi MH1JBM210JK JBM2E- 2018 1
AFP12W21C08M/T 043605 1042274

Segala resiko yang terjadi atas barang sebagaimana tersebut di atas, merupakan tanggungjawab
sepenuhnya PIHAK KEDUA (yang menerima).

Demikian Berita Acara ini, dibuat dan disepakati oleh pihak-pihak yang bersangkutan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA BARANG PENGURUS/ BENDAHARA BARANG
PENANGGUNG JAWAB BARANG UPTD PUSKESMAS MABELOPURA

dr. Maria Florence Putong Ika Novianti, A.md.Far

NIP. 19780407 201001 2 006 NIP. 19871110 201001 2 003

MENGETAHUI,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura

ARMUS
Nip. 19631231 198511 1 012