BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Seorang perawat triage harus memiliki

pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional
memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran Triage Perawat menggunakan
pendekatan sistematis. Perawat UGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas
tindakan mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan
kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang
tinggi secara konsisten di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk
memberikan bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan kesehatan. The
diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah contoh pedoman
yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak diasumsikan bahwa
panduan otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan
pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan
pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagory triase, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian pasien. Protokol
harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan. Posisi
pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage termasuk
praktek standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional. Semua
perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi persetujuan,
unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan bagaimana
kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat
melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan
dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga memiliki
tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan peran. B.
Definisi Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
1 Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala
penilaian urgensi atau struktur . Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi
yang dinamis. Jika terjadi perubahan status klinis yang akan berdampak pada
perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi
pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage ulang harus
dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode
triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga
harus didokumentasikan. Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis
pasien dan digunakan untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk
mencapai hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau
kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan
diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai lcukup
aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin
masih memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian. C. Tujuan 1. Tujuan Umum
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis,
bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi. 2. Tujuan Khusus 1.
Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit
dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh
lapisan masyarakat; 2. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien
datang (bersifat ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien
memperoleh proses penilaian yang sama. 3. Lingkungan fisik yang sesuai untuk
melakukan melakukan pemeriksaan singkat. Juga diperlukan lingkungan yang
memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa
aman dan persyaratan 2 administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan
pertama serta tersedianya fasilitas cuci tangan. 4. Sebuah sistem penerimaan pasien
yang terorganisir akan memungkinkan kemudah aliran informasi kepada pasien dari
unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat , dari
pemeriksaansampai penanganan pasien 5. Didapatnya data yang tepat waktu untuk
kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan
pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya. BAB II RUANG
LINGKUP Ruang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi: 1. Pasien
dengan kasus True Emergency Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Pasien
dengan kasus False Emergency Yaitu pasien dengan: Keadaan gawat tetapi tidak
memerlukan tidak memerlukan tindakan darurat Keadaan gawat tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya Keadaan tidak gawat dan tidak darurat 3
Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat IGD rumah sakit. BAB III TATA
LAKSANA Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Rumah sakit melaksanakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan ATS (Australian Triage Scale) 4 KATEGORI WAKTU TUNGGU
MAKSIMUM INDIKATOR AMBANG KINERJA ATS 1 Segera 100% ATS 2 10
menit 80% ATS 3 30 menit 75% ATS 4 60 menit 70% ATS 5 120 menit 70% ATS 1
(Immediately life-threatening) Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di
lakukan tindakan. Gambaran Klinis : 1. Henti jantung 2. Henti napas 3. Distress
pernapasan 4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit 5. Sesak berat 6. Tekanan darah < 80
mmHg atau syok pada anak dan bayi 7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan
rangsang nyeri (GCS < 50 atau > 150 x/menit Hipotensi Kehilangan banyak darah
Nyeri dada 4. Nyeri hebat dengan penyebab lain 5. BSL < 2 mmol/lt 6. GCS < 13,
penurunan respon 7. Hemiparese/ dysphasia mendadak 8. Demam dengan tanda-tanda
kejang 9. Asam atau basa yang mengenai mata 10. Multipel trauma, trauma lokal
berat (fraktur berat, amputasi) 11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat
toksik lainnya) 12. Keracunan 5 13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan
(extra uterine gravidarum) 14. Kasus psikiatri : Kekerasan/ agresivitas Ancaman
terhadap diri sendiri Kecanduan ATS 3 (Potentially life-threatening or important
time-critical treatment or severe pain) Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam
waktu 30 menit dan berpotensi mengancam kehidupan. Gambaran klinis : 1.
Hipertensi berat 2. Kehilangan banyak darah 3. Napas pendek 4. Saturasi oksigen 90-
95% 5. BSL > 16 mmol/lt 6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh
menurun, reaksi steroid 7. Muntah persisten 8. Dehidrasi 9. Cedera kepala 10. Nyeri
hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik 11. Nyeri dada bukan
karena penyakit jantung 12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun 13. Cedera
ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat) 14. Terganggunya sensasi raba pada
ekstremitas (denyut nadi tidak teraba) 15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi 16.
Anak-anak berisiko 17. Kasus- kasus psikiatri : Stress berat sehingga berisiko
melukai diri sendiri Psikotik akut Kecanduan/ potensi untuk menyerang 18.
Riwayat kejang ATS 4 (Potentially life-serious or situational urgency or significant
complexity) 6 Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan
berpotensi mengancam kehidupan. Gambaran klinis : 1. Perdarahan sedang 2. Apirasi
benda asing, tidak ada distress pernapasan 3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran 5. Nyeri sedang 6. Muntah atau
diare tanpa dehidrasi 7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata 8.
Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir 9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri : Masalah kesehatan mental Dalam pengawasan dan tidak
ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lain ATS 5 (Less urgent)
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit. Gambaran klinis : 1. Nyeri
ringan 2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis 3. Gejala ringan dari sakit yang
stabil 4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah 5. Luka lecet yang ringan (tidak
memerlukan penjahitan luka) 6. Imunisasi 7. Kasus – kasus psikiatri : Gejala kronik
Krisis sosial, secara klinis pasien sehat. TABEL RINGKASAN PREDIKTOR
FISIOLOGIS DEWASA TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3
LEVEL 4 7 Airway obstruksi / obstruksi partial bebas Bebas Bebas bebas Breathing
Respiratory distress berat / tidak ada respirasi / hipoventilasi Respiratory distress
sedang Respiratory distress ringan Tidak terjadi respiratory distress Tidak terjadi
respiratory distress Circulation Gangguan hemodinamik berat / tidak ada circulasi
Gangguan Hemodinamik sedang Gangguan Hemodinamik ringan Tidak terjadi
ganguan hemodinamik Tidak terjadi ganguan hemodinamik Disability GCS < 9 GCS
9 - 12 GCS > 12 GCS normal GCS normal Faktor risiko untuk penyakit serius /
cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari
obat-obatan atau alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus
dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Beberapa
risiko = Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor
risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan Level triage ke
yang lebih tinggi. TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai
dengan tujuan sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu
dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek
dilapangan. 1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah
keluhan utama dan alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil
yang mungkin terjadi: • 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih
rendah dari tingkat mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator
klinis dan fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk. •
Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected)
triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat
urgensi pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan
fisiologis ).Keputusan ini 8 mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan
mengurangi risiko hasil yang merugikan. • Over triage di mana pasien menerima kode
triase yang lebih tinggi dari tingkat urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki
potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi
medis, akan tetapi, akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD
karena mereka harus menunggu lebih lama. Perawat Triage membuat keputusan
tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan riwayat penyakit untuk
menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder memperhatikan
percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage menerapkan
kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien jika
diperlukan. Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage
jika waktu triage kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu
didokumentasikan dalam catatan pasien. Teknik penilaian untuk triase yang aman 1.
Penilaian bahaya lingkungan Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di
triase. Perawat Triage harus memahami protocol keamanan internal. Selain itu,
perawat Triage harus memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada potensi
pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya. Perawat Triage harus menyadari
risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien dari
kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan menentukan
prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase seharusnya
tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya dalam
situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi. Sebagai bagian dari
menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus memastikan bahwa peralatan
untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask dan suplai oksigen)
tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar
kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus
melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien. 2. Penampilan umum 9 Ini
merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan dari penampilan dan
perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang status fisiologis
dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut: • Amati mobilitas
pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal atau terbatas?Jika
terbatasi, dengan cara apa ? • Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini
terlihat sakit? " • Perhatikan bagaimana pasien berperilaku. Survei primer membantu
melakukan praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian lingkungan dan penampilan
umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei primer harus segera
dimulai 3. Airway Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan
untuk pencegahan cedera servikal jika ada indikasi . Jika jalan nafas tersumbat atau
adanya risiko langsung ke saluran napas harus dialokasikan kategori ATS 1 (ini
termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS 14 dinilai 'berat'. Tabel 7.1
penentuan katagory triase Deskriptor Katagory ATS Sangat berat 2 Agak berat 3
Sedang 4 Minimal 5 Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif Visual
analog skala Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta
pasien untuk menandai tingkat rasa sakit pada garis. Skala pengkuran numerik Pasien
diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 =
tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2. (Skala ini juga
dikenal sebagai skala analog verbal.) Tabel 7.2: Skala penilaian numerik Deskripsi
Nilai kuantitatif Nyeri berat 7 -10 Nyeri sedang 4-6 Nyeri ringan 1-3 Tanpa nyeri 0 14
7. Pengelolaan nyeri yang efektif Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara
efektif dikurangi melalui tindakan sederhana seperti istirahat (rest) , es (ice), kompresi
(compression) dan elevasi (elevation atau RICE) . Pemberian obat pada saat di triase
bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur
dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian , dengan
mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk
menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien. Triage Pada Pediatri
Penampilan umum data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat
diperoleh dari mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal
ini penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan
bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit. Airway Evaluasi
saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas. Stridor
merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera. Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan
anak-anak harus dilakukan dengan menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang
belakang servikal bentuk komponen evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan
riwayat trauma. Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal
sangat menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien. Breathing 15 Secara
luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi. Kerja pernapasan dan status mental merupakan
indikator yang paling berguna dari keparahan asma. Parameter-parameter ini juga
dianggap dapat memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan
ganguan respirasi . Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal
falring dan berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang
signifikan, ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif
dari penyakit serius. Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter
untuk membuat penilaian gangguan pernafasan. Sirkulasi Hipotensi adalah suatu
tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik pada bayi dan anak-anak.
Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian
ulang kapiler central. • Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan
indikator penyakit serius. • Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator
perfusi central dan merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular. Estimasi
dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1. Tabel 8.1 Penkajian Tingkat
dehidrasi pada anak anak Tanda Keparahan Ringan Sedang berat Kondisi Umum
Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah, mudah tersinggung Menarik diri, mengantuk atau
koma; pernapasan cepat Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah Fontanele anterior
normal Cekung Sangat cekung mata normal Cowong Sangat cowong 16 Air mata
Normal Tidak ada Tidak ada Membrane mukosa Sedikit kering Kering Kering Turgor
kulit Normal Menurun Menurun Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam
beberapa jam 10%Penurunan BB 4-5 % 6.9 % Disability Abnormaliatas
kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan dalam aktivitas dapat
menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak. Penurunan kesadaran
dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi Tingkat perkembangan
yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat kesadaran dan penilaian
neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran
pasien di triase. Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka
sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin
Anda tidak dapat mendeteksi secara klinis. Penilaian Nyeri juga harus membentuk
komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin
memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai
contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah
sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anakanak yang
lebih tua. 7 Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari
sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau pengasuh. Mekanisme cedera anak – anak
berbeda dari orang dewasa dengan riwayat trauma. Mekanisme cedera merupakan
bagian penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan untuk
memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick khas pada anak muda karena
terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu diperhatikan. Hal ini penting untuk
memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit infeksi seperti
cacar. Riwayat penyakit dahulu 17 Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui
kemungkinan dampak pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh,
bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-
paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami disfungsi
kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan. Riwayat penyakit
dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan imunisasi. Tabel
8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer 18 Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri Katagori 1 Segera Katagori 2
10 menit Katagori 3 30 menit Katagori 4 60 menit Katagori 5 120 menit Airway
Obtruksi total Partial obstruksi dengan respiratory distress berat Bebas Partial
obstruksi dengan respiratory distress sedang bebas Partial obstruksi dengan
respiratory distress ringan Bebas Bebas Breathing Tidak ada pernapasan /
hipoventilasi Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas Circulation/ dehidrasi
↓kesadaran kegiatan pengisian ulang kapiler < 60 pada bayi Ganguan hemodinamik
berat : Nadi perifer tdk teraba Respiratory distress sedang seperti : Penggunaan
aksesorius sedang Retraksi sedang Kulit pucat ada sirkulasi Ganguan hemodinamik
sedang : Nadi lemah dan cepat pada brachial Kulit pucat dan Respiratory distress
ringan seperti : Penggunaan aksesorius ringan Retraksi ringan Kulit kemerahan ada
sirkulasi Ganguan hemodinamik ringan : Nadi perifer teraba Kulit pucat dan hangat,
Respiratory distress tidak ada : Penggunaan aksesorius tidak ada Retraksi tidak ada
ada sirkulasi Ganguan hemodinamik ada : Nadi perifer teraba Kulit
kemerahan,hangat,da Tachycardia ringan n kering < 3 t/g dehidras Respiratory
distress tidak ada : Penggunaan aksesorius tidak ada Retraksi tidak ada ada sirkulasi
Ganguan hemodinamik ada : Nadi perifer teraba Kulit kemerahan,hangat,da
Tachycardia ringan n kering Dehidrasi tidak ada 19 Pucat kulit, dingin, lembab,
mottled Signifikan tachycardia pengisian ulang kapiler > detik. Perdarahan yand tidak
terkontrol dingin, Tachycardia sedang pengisian ulang kapiler 2-4 detik. >6 t/g
dehidras i Tachycardia ringan 3- 6 t/g dehidras i i Disability GCS 13 Penurunan
aktifitas pada tingkat sedang : Lethargia Kontak mata jika dirangsang GGCS normal
tidak ada penurunan GCS dari sebelumnya Penurunan aktifitas pada tingkat ringan :
Diam tapi ada kontak mata Berinteraksi dengan orang tua GGCS normal tidak ada
penurunan GCS dari sebelumnya Tidak ada Penurunan aktifitas : Bermain tersenyum
Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma Ini harus dipertimbangkan
dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis. faktor risiko yang banyak =
peningkatan risiko cedera serius. Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat
mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih tinggi. Mekanisme cedera, misalnya
• cedera tembus • jatuh> 2 - tinggi MCA •> 60 kph Co morbiditas, misalnya HX
prematur • penyakit pernapasan Usia 30 km / jam • pejalan kaki • ejeksi / rollover •
berkepanjangan pelepasan menit • kematian penghuni mobil yang sama • ledakan. .
Kategori 1 - Kategori Langsung • Penyakit kardiovaskular • Penyakit ginjal •
karsinoma • diabetes • penyalahgunaan zat • immunodikompromikan • Penyakit
bawaan • medis HX kompleks. makan berkelok-kelok! • perubahan akut tidur
berkelok-kelok! Korban kekerasan, misalnya • Anak beresiko • penyerangan seksual •
pengabaian • penurunan output bangku jelly • merah saat ini • muntah bernoda
empedu. Parental keprihatinan • envenomation • perendaman • perubahan dalam
tubuh suhu. Katagori 1 Segera Katagori 2 10 menit Katagori 3 30 menit Katagori 4 60
menit Katagori 5 120 menit Nyeri berat : Pasien / keluarga melaporkan nyeri berat
Kulit pucat dan dingin Perubahan vital sign Meminta analgesia Nyeri sedang :
Pasien / keluarga melaporkan nyeri sedang Kulit pucat dan dingin Perubahan vital
sign Meminta analgesia Nyeri ringan : Pasien / keluarga melaporkan nyeri sedang
Kulit kemerahan dan hangat Tidak ada Perubahan vital sign Meminta analgesia Tidak
ada atau Nyeri ringan : Pasien / keluarga melaporkan nyeri r Ingan Kulit kemerahan
dan hangat Tidak ada Perubahan vital sign menolak analgesia Gangguan
neurovascular berat Gangguan neurovascular sedang Gangguan neurovascular
ringan : Tidak Gangguan neurovascular 21 Tidk ad nadi Tidak ada sensasi Dingin
Tidak bergerak ↓ pengisian kapiler nadi ada ada sensasi Dingin bergerak ↓ pengisian
kapiler nadi ada normal /↓sensasi Dingin Normal /↓bergerak pengisian kapiler normal
Triage dan pasien hamil Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan
sejumlah tantangan unik bagi perawat Triage. • Perawat Triage harus memahami
adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena ini akan mempengaruhi
penilaian. • Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan
potensi ancaman untuk keduanya. • Wanita hamil dapat datang dengan penyakit
tertentu. Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa
penyakit hanya terjadi pada kehamilan. Kehamilan dan primery survey Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan
napas memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil sering sulit diintubasi karena
ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat
perubahan fisiologis kardiovaskular. Pernafasan Progesteron dianggap bertanggung
jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat pernafasan dan meningkatkan
rangsangan untuk bernapas. 22 Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan
vaskularisasi hidung dan jalan nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai
peningkatan keluhan tentang hidung tersumbat. Sekitar sepertiga dari wanita dengan
asma mengalami perburukan penyakit mereka selama kehamilan. Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester
kedua. Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen. Pada kehamilan 20
minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita hamil berbaring di
punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu kesejahteraan janin
dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan tekanan darah ibu.
Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil
sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan
PenuaaDaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki
kecenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak
memiliki riwayat medis sebelumnya. Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering
trejadi selama kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri
bagi ibu dan neonates. Hal – hal penting yang perlu diperhatikan : 1. Wanita hamil
sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya karena
hiperdinamik aliran darah. 2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah
diperkirakan berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak (terutama
perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) pada kehamilan. 3. Tidak biasa bagi wanita hamil
untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba dan serius sehingga
menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi dememerlukan penilaian medis
yang mendesak. 23 4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring
pada posisi miring lateral kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan
seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi). 5. Embolus
paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem koagulasi
yang berhubungan dengan kehamilan. 6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma
harus diperhatikan. pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin,
terutama pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu
mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume darah . 7.
Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu. Kondisi
umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan 1. Masalah yang
terjadi sebelum 20 minggu Wanita Hamil sering datang ke UGD dengan keluhan
pendarahan vagina. Penyebab umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu
terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik). • Pengetahuan tentang
volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat Triage
menentukan kategori urgensi kasus. • Kehilangan darah merah terang biasanya
menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan darah merah kecoklatan
biasanya terjadi sudah lama. • Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang
berhubungan dengan abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan periode
nyeri yang berat. • Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
• Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan
keluhan perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan
ektopik -. artemen KesehaNyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari
pecahnya kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir
dengan pendarahan (pada umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron
rendah dan akibat pecahnya desidua. Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang
menyimpang dari normal dan rasa sakit yang parah (seperti torsi atau kista pecah)
menandakan perlunya penilaian medis yang segera. 24 2. Masalah yang terjadi dari 20
minggu dan seterusnya Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan
akan mengalami kondisi obstetri berikut: • Perdarahan antepartum • Preeklamsia
(termasuk eklampsia) • Pecah membran dan kelahiran yang pre term . Hipertensi (>
140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat Triage pada
masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala terkait preeklampsia berat menndakan
perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain: • Sakit kepala • Gangguan
Visual • Nyeri epigastrium • nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas Edema
Non-dependen. Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan
janin memiliki risiko tinggi insufisiensi plasenta. Ada korelasi antara derajat
hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak. • Perdarahan antepartum
didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20 minggu
kehamilan. • Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta. • Pada plasenta
praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit. • Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut.
Kehilangan darah mungkin tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan
Hemodinamik hanya terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin
sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal
(CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik yang terkait
dengan shock hipovolemik dan sakit perut. Wanita Setelah Melahirkan mungkin
datang dengan keluhan berikut ini: 25 • Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis
nifas • Mastitis • Luka infeksi • Eklampsia • Cardiomyopathy postpartum • Depresi
Postnatal. Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika
Ancaman Penting untuk keselamatan janin • Perubahan dalam saturasi oksigen pada
ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan janin. Penurunan kecil oksigenasi
ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam kurva
disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan
pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil. • Perubahan Mayor
pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin. • Perdarahan
aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin. • Nyeri perut selama
kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin. • Wanita
hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal. Triage pada Kesehatan
Jiwa Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan
untuk orang dengan gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang
akurat dan menerapkan kode ATS sesuai. Kedua langkah harus dilakukan dengan
kesadaran akan faktor risiko yang merugikan (membahayakan diri dan menyakiti
orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan kegagalan dari kondisi
sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat. 26 3. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri. Pendekatan primer-
survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus diselesaikan sebelum
memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada pasien
mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak
menghakimi. Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk
menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai
adanya penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental
di triase. Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku
pasien meningkat, cari bantuan segera. DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak
semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit mental. Beberapa perilaku agresif
dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia, delirium, cedera otak atau
intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang tidak biasa dan
mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya bukan.
Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas
mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan mental. 4. ABC dari penilaian kesehatan
mental ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut. Appearance
(Penampilan) Seperti apakah penampilan pasien? • Apakah mereka acak-acakan, tak
terurus atau baik? • Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca? •
Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi? • Apakah mereka
menunjukkan tanda luka terlihat? 27 • Apakah mereka nampak mabuk, memerah,
dengan pupil melebar atau sesuai? • Apakah mereka tegang, merosot di atas,
menampilkan postur aneh atau wajah menyeringai? Informasi ini memberikan isyarat
ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan kemampuan untuk perawatan diri.
Affect Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini? • Apakah
mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas? • Apakah ekspresi emosi mereka
berubah dengan cepat? • Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang
mereka bicarakan? • Apakah mereka terlalu bahagia? Informasi ini memberikan
isyarat ketika menilai suasana hati seseorang. Behaviour (Perilaku) Bagaimana
pasien berperilaku? • Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar? •
Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga? • Apakah mereka
berorientasi? Bagaimana pasien bereaksi? • Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak
kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga, ditarik, tidak tepat atau takut? • Apakah
mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat atau
benda? • Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan: • 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda
ceritakan apa yang terjadi? " • "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah
Anda merasa aman? " • "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah
Anda memberitahu saya mengapa? " • 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
• 'Apakah Anda minum obat ? " 28 Percakapan dan suasana hati ( mood ) • Bahasa
apa yang sedang diucapkan? • Apakah penterjemah diperlukan? Percakapan
Bagaimana pasien berbicara? Apakah percakapan mereka masuk akal? • Apakah
cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu? • Apakah mereka
berbicara keras, pelan atau berbisik? • Apakah mereka berbicara dengan jelas atau
slurring? • Apakah mereka berbicara dengan marah? • Apakah mereka menggunakan
bahasa cabul? • Apakah mereka berhenti di tengah kalimat? • Apakah Anda berpikir
pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar suara-suara? •
Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
Suasana hati Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah
mereka mengatakan bahwa mereka merasa: • rendah diri, tidak berharga, depresi atau
sedih? • Marah atau pemarah? • Cemas, takut atau takut? • Sedih, benar-benar bahagia
atau tinggi? • Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan? Misalnya, apakah pasien
memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri, ingin menyakiti orang
lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan
bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali,
merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa 29
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini? Kemungkinan pertanyaan: • 'Apakah
Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? " • 'Apakah Anda merasa bahwa
seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal ini? " • 'Apakah anda
sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? " • 'Apakah anda
merasa menjalani hidup yang tidak layak ? emen Kesehatan dan Penuaan – Da
Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau
niat, perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan
penggunaan UndangUndang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti
penghapusan senjata dan observasi ketat). Kemungkinan pertanyaan: • 'Seberapa
sering anda memiliki pikiran? " • 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin
Anda lakukan? " • 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol? Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi: Dimentia Demensia
adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok gejala
progresif, yang paling umum adalah: • kehilangan memori dan kebingungan •
penurunan intelektual • Perubahan kepribadian. Subtipe meliputi: • demensia vaskular
30 • Penyakit Alzheimer • demensia alkohol. Komplikasi demensia meliputi: •
Delirium • sakit fisik • depresi • gejala psikotik. Delirium Delirium bukanlah
gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan dan cacat
dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah suatu
kondisi organik reversibel yang ditandai dengan: • fluktuasi keadaan sadar • agitasi
psikomotor • Pikiran yang tidak terorganisir. • gangguan persepsi, misalnya,
halusinasi. Pemuda Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum
untuk orang muda dan merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri. Orang
dengan depresi mungkin menunjukkan: • Merasa tidak berharga • banyak menangis •
Berhenti menikmati hidup mereka • Merasa sengsara sepanjang waktu • Menjadi
sangat mudah tersinggung • sangat rahasia • Mengambil risiko yang keluar dari
karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau penyalahgunaan zat) 31 • Drop out
dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka. Psikostimulan Psikostimulan adalah
kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat, menyebabkan perasaan
kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi. Psikostimulan umum
meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang amphetamine
(kecepatan) derivatif. Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan
psikosis paranoid, termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh,
dan ledakan kekerasan. Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis
yang digunakan. Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan
perilaku akut dan komplikasi medis adalah prioritas. Menerapkan ATS Panduan yang
berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama dengan ATS. 32
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental Kode triage dan target waktu
penanganan Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum 1, Segera
( Immediate) Berbahaya terhadap kehidupan (Diri sendiri atau orang lain) Australasia
Triage Skala 1 menyatakan: - gangguan perilaku Berat dengan ancaman bahaya
terjadinya kekerasan Terobservasi - Perilaku kekerasan - Kepemilikan senjata -
mencederai diri sendiri di UGD - agitasi yang ekstrim atau kegelisahan - Perilaku
Aneh / bingung Dilaporkan - perintah Verbal untuk melakukan membahayakan diri
sendiri atau orang lain, Pengawasan Lanjutakan pengawasan visual dengan rasio 1:1
Tindakan - Beritahukan staf medis UGD segera - Aktifkan triase kesehatan mental
atau sejenisnya - Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dan orang lain -
Pastikan personil yang memadai untuk memberikan pengekangan / penahanan 33
bahwa orang tersebut tidak dapat menolak (perintah halusinasi) - Perilaku kekerasan
terakhir yang dilakukan Supervisi Pengamatan visual berkelanjuatn rasio 1:1 (Lihat
definisi di bawah) berdasarkan standar institusi pertimbangkan - Memanggil
keamanan + / - polisi jika keselamatan staf atau pasien terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa staf. - 1:1 observasi - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa
menyebabkan eskalasi perilaku yang memerlukan manajemen. 2. Emergensi Dalam
10 menit Kemungkinan resiko bahaya untuk diri sendiri atau orang lain DAN / ATAU
Terobservasi - agitasi yang ekstrim / kegelisahan - Secara fisik / verbal agresif
Supervisi pengawasan visual berkelnajutan (lihat definisi di bawah) 34 Klien secara
fisik diikat di UGD DAN / ATAU gangguan perilaku berat Australasia Triage Skala 1
menyatakan: Kekerasan atau agresif (jika): - ancaman Segera terhadap diri sendiri
atau orang lain - Memerlukan atau telah terpasang pengikat - Agitasi parah atau
menyerang - Bingung / tidak dapat bekerja sama - Halusinasi / delusi / paranoia -
Memerlukan pengekangan / penahanan - resiko Tinggi melarikan diri dan tidak
menunggu untuk pengobatan Dilaporkan - Upaya mencedrai diri /mengancam
mencederai diri - Ancaman merugikan orang lain - Tidak dapat menunggu dengan
aman Tindakan - beritahukan staf medis segera - Alert triase kesehatan mental -
Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dan orang lain - Gunakan teknik
menenangkan (obat oral, waktu di daerah tenang) - Pastikan personil yang memadai
untuk memberikan pengekangan / penahanan pertimbangkan - Jika teknik
menenngkan tidak efektif, triase kembali ke kategori 1 (lihat di atas) - petugas
Keamanan harus hadir sampai pasien dibius jika perlu 35 - Intoksikasi oleh narkoba
dan alkohol bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan manajemen
segera 3.Urgen Dalam 30 menit Kemungkinan berbahaya bagi diri sendiri atau orang
lain - Gangguan perilaku sedang - distress berat Australasia Triage Skala 1
menyatakan: - Sangat sedih, risiko merugikan diri sendiri Terobservasi - Agitasi /
Kegelisahan - perilaku Mengganggu - Bingung - Ambivalensi tentang pengobatan -
Tidak mungkin menunggu pengobatan Supervisi observasi ketat (lihat definisi di
bawah) - Jangan tinggalkan pasien di ruang tunggu tanpa pengawasan orang Tindakan
- Aktifkan triase kesehatan 36 - Psikotik akut atau gangguan pikiran - Situasional
krisis, disengaja menyakiti diri - Gelisah / menarik diri Dilaporkan - Ide bunuh diri -
Situasional krisis Kehadiran gejala psikotik - Halusinasi - Delusions - Paranoid -
gangguan proses pikir - Aneh / perilaku gelisah Kehadiran gangguan mood mental -
Memastikan lingkungan yang aman bagi pasien dan lain-lain pertimbangkan - Re-
triage jika ada bukti peningkatan gangguan perilaku yaitu - Kegelisahan -
mengganggu - Agitasi - Agresivitas - peningkatan distress - Beritahu security bahwa
pasien di UGD - Intoksikasi oleh narkoba dan 37 - Gejala depresi berat - menarik
diri / tidak komunikatif dan / atau cemas - Peningkatan mood atau mood irritabel
alkohol bisa menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan manajemen 4. Semi
Urgen Dalam 60 menit Distress sedang Australasia Triage Skala 1 menyatakan: -
masalah kesehatan mental semi urgen - Berdasarkan pengamatan segera akan berisiko
terhadap diri sendiri atau orang lain terobservasi - Tidak ada agitasi / kegelisahan -
Irritabel tanpa menyerang - Koperatif - Memberikan riwayat penyakit koheren.
Dilaporkan Supervisi observasi intermiten (lihat definisi di bawah) Tindakan
Diskusikan dengan Perawat kesehatan mental di Triage pertimbangkan 38 has
presentasi - ada riwayat gangguan kesehatan mental - Gejala kecemasan atau depresi
tanpa keinginan bunuh diri - Bersedia untuk menunggu - Re-triage jika ada bukti
peningkatan gangguan perilaku yaitu - Kegelisahan - menggangu - Agitasi -
Agresivitas - peningkatan distress - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol bisa
menyebabkan eskalasi perilaku yang mengharuskan manajemen - 5. Tidak urgen
Dalam 120 menit Tidak ada bahaya bagi diri sendiri atau orang lain Observasi -
Koperatif Supervisi observasi Umum (lihat definisi di 39 - Tidak ada stres akut -
Tidak ada gangguan perilaku Australasia Triage Skala 1 menyatakan: - Diketahui
pasien dengan gejala kronis - krisis Sosial, secara klinis pasien baik - Komunikatif
dan mampu terlibat dalam mengembangkan rencana pengelolaan - Mampu untuk
membahas masalah - Dilaporkan - Diketahui pasien dengan riwayat kronis gejala
psikotik - ada gangguan kesehatan mental non-akut - Diketahui pasien dengan riwayat
gejala somatik kronis yang tidak dapat dijelaskan - Permintaan untuk pengobatan -
dampak buruk minor dari bawah) Tindakan - Diskusikan dengan triase kesehatan
mental - Rujuk kepada tim yang menangani 40 obat - masalah Keuangan, sosial,
akomodasi, atau hubungan 41 Definisi : Pengawasan visual terus-menerus = orang
yang berada di bawah pengamatan visual langsung di setiap saat pengawasan ketat/
rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit pengawasan rutin
Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit pengawasan
Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam * prinsip
Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan
fasilitas. BAB IV 42 DOKUMENTASI 1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh
seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan format yang sudah disediakan oleh
Rekam Medis 2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan di catat
dalam catatan keperawatan ( RM …. ). Dokumentasi setiap interaksi antara saat
melakukan triage antara perawat dan pasien dan / atau lainnya yang signifikan adalah
bagaian lain dari akuntabilitas dalam praktik. Australasian College of emergency
medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas menyatakan tentang informasi
minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode triase. Dokumentasi
standar yang diperlukan oleh ACEM adalah: 1. Tanggal dan waktu penilaian triase 2.
Nama Nurse Triage 3. Keluhan utama / masalah saat ini 4. Terbatasnya riwayat yang
relevan 5. Temuan penilaian yang relevan 6. kategori alokasi triase awal 7. Re-triase
kategori , dengan waktu dan alasan 8. Pengkajian dan daerah perawatan yang
dialokasikan 9. Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di
triase. 43