PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jalan Thalua Konci No.11 Mamboro Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp.(0451) 491470, Fax.(0451) 491605
Website : Http://rsmadani.sultengprov.go.id

FORMULIR SKRINING TB RAWAT JALAN

UPT RSUD MADANI PALU SULAWESI TENGAH

Nama pasien :

nomor register :

tanggal :

No Gejala dan tanda TB Ya Tidak

1 batuk berdahak selama > 2-3minggu
2 batuk berdarah
3 demam hilang timbul >1bulan
4 keringat malam tanpa aktivitas
5 penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 pembesaran kelenjar getah bening (benjolan di daerah leher) dengan
ukuran >2cm
7 sesak nafas dan nyeri dada
8 pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru / TB / pengobatan
paru lain
10 Penyakit Lain
Asma
DM

Petugas

( )

DATA REKAPAN HASIL SKRINING TB RAWAT JALAN

UPT RSUD MADANI PALU SULAWESI TENGAH

BULAN :

No Nama Pasien RM
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jalan Thalua Konci No.11 Mamboro Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp.(0451) 491470, Fax.(0451) 491605
Website : Http://rsmadani.sultengprov.go.id