ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) ANEMIA

NANDA NIC NOC

 August 05, 2017 ASKEP

A.        PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar

hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan
penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan
POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan

kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah
dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan
eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan Anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki
kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka
wanita itu dikatakan Anemia. Anemia bukan merupakan penyakit,
melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat
gangguan fungsi tubuh.  Secara fisiologis Anemia terjadi apabila terdapat
kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau

kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang
sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti
kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan
penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak
 tipe Anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta,
2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau

konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong,
2003). Anemiaadalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel
darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal
(Smeltzer, 2002 : 935).Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah
nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red
bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).   

Dengan demikian Anemia bukan merupakan suatu diagnosis

atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit
atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar
yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan
informasi laboratorium.

B.        KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.    Anemia hipoproliferatif, yaitu Anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
1.    Anemia aplastik
Penyebab:
        agen neoplastik/sitoplastik
        terapi radiasi
        antibiotic tertentu
        obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason, benzene
        infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
 Pansitopenia
↓
Anemia aplastik

Gejala-gejala:
        Gejala Anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
        Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran
cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
        Morfologis: Anemia normositik normokromik

2.    Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:
        Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
        Hematokrit turun 20-30%
        Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah

maupun defisiensi eritopoitin

3.    Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan
dengan Anemiajenis normositik normokromik (sel darah merah dengan
ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid,
abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

4.    Anemia defisiensi besi
Penyebab:
        Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
        Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
        Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)

↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
 ↓
Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:
        Atropi papilla lidah
        Lidah pucat, merah, meradang
        Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
        Morfologi: Anemia mikrositik hipokromik

5.    Anemia megaloblastik
Penyebab:
        Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
        Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
        Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.    Anemia hemolitika, yaitu Anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
        Pengaruh obat-obatan tertentu
        Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
        Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
        Proses autoimun
        Reaksi transfusi
        Malaria

↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
 Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat Anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer

Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0-16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 10.0 g/dL - nilai normal
g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

1. C.ETIOLOGI:
1.    Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2.    Perdarahan
3.    Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4.    Defisiensi nutrient (nutrisional Anemia), meliputi  defisiensi besi, folic
acid, piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab Anemia yaitu:

1.    Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi,

vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan
untuk pembentukan sel darah merah.
2.    Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi
rawan terkena Anemia karena kekurangan zat besi bila darah
menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat
besi.
3.      Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena Anemia karena
janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4.      Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-
menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu
dapat menyebabkan Anemia.
5.     Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan
perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat
menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin
(antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6.      Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung
(gastrektomi). Ini dapat menyebabkan Anemia karena tubuh kurang
menyerap zat besi dan vitamin B12.
7.    Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit
ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan
penyakit lainnya dapat menyebabkan Anemia karena mempengaruhi
proses pembentukan sel darah merah.
8.       Pada anak-anak, Anemia dapat terjadi karena infeksi cacing
tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah
yang parah.
9.
10. D.PATOFISIOLOGI

Adanya suatu Anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan

sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya.
Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi
akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain
yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan
atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel

fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan
limpa.  Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki
aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤
1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam

sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam
plasma (hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi plasmanya melebihi
kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas)
untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 
 Kesimpulan  mengenai apakah suatu Anemia pada pasien
disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah
merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1.
hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah
merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang
terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan
hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

1. E.PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

 Gambar 1
Pathway Anemia

1. F.  TANDA DAN GEJALA

1.    Lemah, letih, lesu dan lelah
2.    Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3.    Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat.Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4.    Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5.    Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman
O2berkurang)
6.    Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7.    Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)

Gambar 2
Tanda Anemia

1. G.KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat Anemia adalah:
1.    Gagal jantung,
2.    Kejang.
3.    Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
 4.    Daya konsentrasi menurun
5.    Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

1. H.PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1.    Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih,
kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12,
hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu
tromboplastin parsial. 
2.    Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity
serum
3.    Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan
kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

1. I.   PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang:
1.            Anemia aplastik:
        Transplantasi sumsum tulang
        Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit (ATG)

2.            Anemia pada penyakit ginjal

        Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
        Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.            Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan
yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat
darah, sehingga Hb meningkat.

4.            Anemia pada defisiensi besi

        Dicari penyebab defisiensi besi
        Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan
fumarat ferosus.
5.            Anemia megaloblastik
        Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
        Untuk mencegah kekambuhan Anemia terapi vitamin B12 harus
diteruskan selama hidup pasien yang menderita Anemia pernisiosa atau
malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
        Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan
penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.

1. J.  PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara menyeluruh (Boedihartono, 1994). Pengkajian pasien
dengan Anemia(Doenges, 1999) meliputi :
1.      Aktivitas / istirahat
Keletihan, kelemahan, malaise umum.Kehilangan produkifitas, penurunan
semangat untuk bekerja Toleransi terhadap latihan rendah.Kebutuhan
untuk istirahat dan tidur lebih banyak
2.      Sirkulasi
Riwayat kehilangan darah kronis, Riwayat endokarditis infektif kronis,
palpitasi
3.      Integritas ego
Keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pemilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfusi darah
4.      Eliminasi
Gagal ginjal, Hematemesi, Diare atau konstipasi
5.      Makanan/cairan 
Nafsu makan menurun, mual/muntah, berat badan menurun.
6.      Nyeri/ kenyamanan 
Lokasi nyeri terutama didaerah abdomen dan kepala
7.   Pernapasan
Napas pendek pada saat istirahat maupun aktifitas
8.   Seksualitas
Perubahan menstruasi misalnya menoragia, amenore . Menurunnya fungsi
seksual
9.   Observasi adanya manifestasi Anemia
 a.  Manifestasi umum
        Kelemahan otot
        Mudah lelah
        Kulit pucat

b.  Manifestasi system saraf pusat

        Sakit kepala
        Pusing
        Kunang-kunang
        Peka rangsang
        Proses berpikir lambat
        Penurunan lapang pandang
        Apatis
        Depresi

c.   Syok (Anemia kehilangan darah)

        Perfusi perifer buruh
        Kulit lembab dan dingin
        Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
        Peningkatan frekwensi jatung

1. K.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG

MUNGKIN MUNCUL
1.    Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan.
3.    Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4.    Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5.    Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
6.    Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7.    Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8.    Keletihan b.d Anemia
 1. L. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIANGOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan
efektif b/d penurunan tindakan keperawatan
konsentrasi Hb dan selama ………jam
darah, suplai oksigen perfusi jaringan klien
berkurang adekuat dengan
kriteria :
         Membran mukosa
merah
         Konjungtiva tidak
anemis
         Akral hangat
         Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
Peripheral Sensation Management
         Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam /
tumpul
         Monitor adanya paretese
         Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
         Gunakan sarun tangan untuk proteksi
         Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
         Monitor kemampuan BAB
         Kolaborasi pemberian analgetik
         Monitor adanya tromboplebitis
         Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….status nutrisi  klien adekuat

dengan kriteria hasil:
         Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
         Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
         Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
         Tidk ada tanda tanda malnutrisi
         Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
         Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
          Pemasukan yang adekuat
          Tanda-tanda malnutri si
          Membran konjungtiva dan mukos tidk pucat
          Nilai Lab.:
Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
Globulin 1,8-3,6 gr %
HB tidak kurang dari 10 gr %

NIC :
Nutrition Management
         Kaji adanya alergi makanan
         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
         Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
         Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
         Berikan substansi gula
         Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
         Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
         Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
         Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
         Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
         Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
         BB pasien dalam batas normal
         Monitor adanya penurunan berat badan
         Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
         Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
         Monitor lingkungan selama makan
         Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
         Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
         Monitor turgor kulit
         Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
         Monitor mual dan muntah
         Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
         Monitor makanan kesukaan
         Monitor pertumbuhan dan perkembangan
         Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
         Monitor kalori dan intake nuntrisi
         Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
         Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….jam kebutuhan mandiri klien

terpenuhi dengan kriteria hasil:
         Klien terbebas dari bau badan
         Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
         Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
         Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
         Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
         Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
         Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
         Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
         Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
         Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan.
         Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
4
Resiko infeksi

Faktor-faktor resiko:
         Prosedur Infasif
         Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
         Trauma
         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
         Ruptur membran amnion
         Agen farmasi (imunosupresan)
         Malnutrisi
         Peningkatan paparan lingkungan patogen
          Imonusupresi
         Ketidakadekuatan imum buatan
         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
         Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
         Penyakit kronik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….jam status imun klien meningkat
dengan kriteria:
         Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
         Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
         Jumlah leukosit dalam batas normal
         Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
         Pertahankan teknik isolasi
         Batasi pengunjung bila perlu
          Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
          Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit, WBC
         Monitor kerentanan terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
         Pertahankan teknik isolasi k/p
         Berikan perawatan kulit pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif
5
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..klien dapat beraktivitas dengan
kriteria hasil:
         Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai
         Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR & menyatakan onsetnya segera
         Warna kulit normal, hangat & kering
         Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
         Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan&istirahat
         Peningkatan toleransi aktivitas
Toleransi aktivitas
         Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
         Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas.
         Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari
         ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi,
berpindah & perawatan diri
         Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
         Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing,
gangguan kesadaran&tanda vital
         Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
         Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan
6
Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..status respirasi : pertukaran gas
membaik  dengan kriteria :
         Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
         Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
         Tanda tanda vital dalam rentang normal
Terapi Oksigen
         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
         Pertahankan jalan nafas yang paten
         Atur peralatan oksigenasi
         Monitor aliran oksigen
         Pertahankan posisi pasien
         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

         Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
         Catat adanya fluktuasi tekanan darah
         Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
         Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
         Monitor kualitas dari nadi
         Monitor frekuensi dan irama pernapasan
         Monitor suara paru
         Monitor pola pernapasan abnormal
         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
         Monitor sianosis perifer
         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
         Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7
Ketidakefektifan pola nafas b.d
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….…status respirasi klien membaik
dengan kriteria hasil:
         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
         Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila perlu
         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
8
Keletihan b.d Anemia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..  keletihan klien teratasi dengan
kriteria :
         Kemampuan aktivitas adekuat
         Mempertahankan nutrisi adekuat
         Keseimbangan aktivitas dan istirahat
         Menggunakan teknik energi konservasi
         Mempertahankan interaksi sosial
         Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan
         Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
Energi manajemen
         Monitor respon klien terhadap aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah
respirasi
         Monitor dan catat jumlah tidur klien
         Monitor ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas
         Monitor intake nutrisi
         Instruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
         Jelaskan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
         Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
         Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi
         Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Burton, J.L. 1990. Segi Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Binarupa Aksara
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta: EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. edisi 7. EGC :
Jakarta.