CEK LIST INFORMADE CONSENT

Unit Pelayanan : No Indek :

Bulan : Nama :

No LANGKAG KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah petugas menyiapkan
lembar INFORMADE
CONSENT?
2 Apakah petugas
menginformasikan prosedur
Tindakan yang dilakukan
3 Apakah petugas melengkapi
lembar INFORMADE
CONSENT
-Nama pasien
-Umur
-Alamat
-Tanda Tangan Pasien
- Tanda Tangan Petugas
- Jenis Tindakan Yang
Dilakukan
-Tanggal Pelaksanaan