Pemerintah Kota Samarinda

Rumah Sakit umum Daerah

SURAT
I. A. Moeis Samarinda PERTANGGUNG JAWABAN
Jl. HAMM Rifaddin Kel. Harapan
Baru PENGAMBILAN JENAZAH
Kec. Samarinda Seberang Kota
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP/SIM/Paspor :
Alamat :

Hubungan dg Jenazah :

Suami
Istri
Anak
Orang Tua
Keluarga :
Kepala RT/RW
Organisasi :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab mengurus jenazah dengan :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Alamat :

No RM : (Di Isi Oleh Petugas)

Tanggal Masuk RS : (Di Isi Oleh Petugas)
Tanggal Meninggal : Pukul : (Di Isi Oleh Petugas)

Demikian surat pertanggungjawaban pengambilan jenazah ini saya buat dengan sebenar-benar nya

Samarinda, 2019
Yang membuat Pernyataan,

(…………………………………………)
Nama Jelas

Catatan Khusus :

Mengetahui, Petugas
Petugas Ruangan Karang Mumus Kamar Jenazah

(………………………………………………..) (………………………..)