PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
penyusunan dokumen puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi penyusunan
dokumen Puskesmas di Kabupaten Kotabaru dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan pendokumentasian dokumen
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam sistem pendokumentasian Puskesmas secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
1
C. SASARAN
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan Upaya Kesehatan
masyarakat serta Penanggung jawab Mutu Puskesmas di Kabupaten Kotabaru
D. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
b Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas ;
d. Peraturan Bupati Nomor 66 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru;
BAB II
2
DOKUMENTASI PUSKESMAS DI KABUPATEN KOTABARU
3
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
4
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas di Kabupaten
Kotabaru perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
5
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas di Kabupaten Kotabaru
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi
dengan mengacu pada Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
Tahun 2016, Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 66 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotabaru dan Permenkes
RI no. 14 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan, Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas di
Kabupaten Kotabaru adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempelkan dibagian atas kertas.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
6
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal..
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Tata Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan
sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas.
5. Pengelolaan surat masuk dan surat keluar :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh Bagian administrasi Puskesmas.
2) Surat masuk diagendakan dan didistribusikan atau diinformasikan
pada pengelola yang ditujukan pada surat tersebut.
3) Pengelola menindaklanjuti surat tersebut sesuai arahan dari
Kepala Puskesmas.
4) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
5) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak
7
b. Surat keluar
1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah
3) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
6. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting
(batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu
maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
7. Penggunaan kertas surat :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ( SK dan SOP ) adalah HVS
70/80 gms , Folio /F4
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah F4 / A4
8. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Surat Keputusan ( SK )
tulisan Naskah dinas Surat Keputusan ( SK ) menggunakan huruf
Bookman old Style ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5, Naskah
dokumen diketik pada satu halaman, tidak boleh bolak-balik.
2) Setiap tulisan naskah dinas ( Dokumen lainnya ) menggunakan
bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1 sampai 1,5.
3) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital
Arial ukuran 18 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas.
4) Diagram Alir tidak di tempatkan di samping langkah-langkah akan
tetapi ditaruh di bawah langkah-langkah dengan tulisan
menggunakan Arial 12.
5) Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan angka romawi dan arab
8
(SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) mengikuti aturan pedoman
penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten Kotabaru.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format naskah dinas seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format naskah dinas yaitu kop surat keputusan di
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru beserta cara pembuatan isinya,
susunannya adalah sebagai berikut :
9
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
(Arial 18)
DINAS KESEHATAN ( Arial 16 )
PUSKESMAS .............. ( Arial 18 tebal)
JL. …........................................................................ ( Arial 8 )
Kec. ….........................................................................
Spasi1
KEPUTUSAN ( spasi 1)
KEPALA PUSKESMAS .............. (spasi 1,5)
Nomor : /SK/PKM/TAHUN (spasi 1,5)
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi
1,5)
DI PUSKESMAS ................
(spasi 1,5)
KEPALA PUSKESMAS......................,
(Spasi 1,5)
11
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dandiakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
12
7. Penandatangan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama lengkap dan gelar, NIP, pangkat/gol.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. untuk Penulisan SK (Kebijakan Kepala Puskesmas) berupa peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal.
KEPUTUSAN ( spasi 1)
KEPALA PUSKESMAS ............................ (spasi 1,5)
Nomor: /SK/PKM/TAHUN
13
TENTANG (spasi 1,5)
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG (spasi
1,5)
DI PUSKESMAS .........................
Spasi 1,5
MEMUTUSKAN
14
: serta uraian tugasnya tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini. (spasi 1,5)
Ditetapkan di : .................
Pada Tanggal : ( spasi 1)
C. PEDOMAN - PANDUAN
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuanpedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas..
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu,maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
15
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
16
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
d.Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Ditetapkan
…............................................... 17
NIP. …........................................
D. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas.
Format Kerangka Acuan Kerja ( KAK )
A. Pendahuluan.
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
18
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan, /
diperbolehkan memakai narasi / deskriptif.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalamkerangka acuan an.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.
19
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedomanpenyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas di Kabupaten Kotabaru ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Operasional Prosedur “(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang
PraktikKedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkanPeraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkanPerda, maka SOP dapat
dibuat mengacu PermenpanNo. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
20
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakandalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas di Kabupaten Kotabaru
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagian alir,persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP
Format SOP sebagai berikut:
b)Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading
2) Komponen SOP
21
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Alat
2. Bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan No Yang Isi Tanggal mulai
diubah Perubahan diberlakukan
Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
Puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang Puskesmas SOP berdiameter 2 cm, SK logo
kabupaten berdiameter Height = 2,49 cm dan Width = 2,12 cm dan berwarna
c. Tulisan judul SOP arial 14 bold,spasi judul 1,5 cm, panjang kotak 8 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 4 cm, logo Puskesmas lebar 4cm
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan kotak logo seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi nama
Puskesmas dan nama Kepala Puskesmas.
e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5 lebar 6,5
cm,arial 12 cm.
f. Tulisan SOP arial 14 bold, lebar kotak 1,5cm.
g. Penulisan Puskesmas ….. lebar 4 cm, spasi 1,15 cm penulisannya arial 12
(center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial 12, dan penulisan NIP arial 12.
Catatan : lebar kotak menyesuaikan isi dari nama kepala Puskesmas.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
22
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, danberisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuanpenerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas di Kabupaten Kotabaru yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas di Kabupaten
Kotabaru No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
23
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkankegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
24
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
F. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
26
Puskesmas di Kabupaten Kotabaru dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
27
BAB IV
PENUTUP
28
DAFTAR PUSTAKA
29
Nomor
Revisi ke -
Berlaku Tgl
Ditetapkan
…..........................................
NIP. ….........................................
LAMPIRAN- LAMPIRAN
30
1.Format Disposisi Surat Masuk
LAMBANG DAERAH
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Hal :
Kotabaru,
Kepala Dinas
Nama Pejabat
Jl................................................................
31
SURAT TUGAS
NOMOR : .....................................
Dasar : ..........................................................
Untuk : ...............................................................
Ditetapkan :..............
Pada tanggal :............
.................................
....................................
NIP.
.....................................
PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................
32
...............................
Kepada
..................................................
................................................
NIP..........................................
.................................................
33
DAFTAR HADIR
.......................................................
...................................................
34
NIP. ............................................
PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................
NOTULEN
Rapat : ..........................................................
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
35
Peserta :
Kegiatan :
..................................................
...........................................
NIP. ..................................
..........................................
SURAT BIASA
PEMERINTAH KABUPATEN
KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............................
JL. …........................................................................
...........................................
Kepada
Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :- Di -
Hal : Tempat
36
......................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................
................................................
............................................
NIP. .....................................
............................................
SURAT PENGANTAR
.....................................
Kepada
Yth. ....................................
.........................
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
37
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
.........................................
............................................
NIP. ......................................
..............................................
Diterima oleh :
Tanggal : ..............................
Jabatan
..........................................
NIP.
..........................................
38