UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Amelia Kurniawati Tanda Tangan
NIM 13711043
Tanggal Ujian 8 Maret 2018
Rumah Sakit RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Gelombang Periode 4 Februari -10 Maret 2018

IDENTITAS
Nama : Pasien P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Masuk Rumah Sakit : 6 Maret 2018
Nomer CM :

ANAMNESIS TANGGAL: 7 Maret 2018

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :
Nyeri punggung bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri punggug bawah menjalar ke
kedua kaki sejak 4 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan terakhir keluhan memberat sehigga tidak bisa
berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien mengeluhkan sering kesemutan dari punggung
bawah hingga ke kedua kaki. Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertusuk-tusuk menjalar ke kaki
kanan dan kiri. Apabila melakukan aktivitas, membungkuk, mengejan dan batuk terasa sakit pada
pungggug bertambah. Pasien mengatakan tidak dapat duduk lama, nyeri berkurang ketika pasien
berbaring. BAK normal dan BAB normal. Riwayat demam tidak ada, berat badan menurun tidak ada,
batuk lama tidak ada, dan kontak dengan penderita TB tidak ada. Selama ini pasien hanya
memeriksakan diri ke dokter di sekitar rumah dan membeli obat warung untuk mengurangi rasa
sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Riwayat trauma 1 tahun yang lalu, pasien jatuh terduduk ketika sedang membawa beban
 Riwayat batuk lama tidak ada
 Riwayat penyakit keganasan tidak ada
 Riwayat diabetes melitus dan tidak rutin minum obat

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat diabetes melitus : Disangkal
Riwayat penyakit keganasan : Disangkal

RIWAYAT GIZI :
Pola makan teratur 3 kali sehari dengan makanan seimbang

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Pasien jarang berolahraga. Aktivitas keseharian pasien, yaitu sebagai petani sebelum tidak bisa
berjalan. Nyeri punggung ketika menanam atau melakukan aktivitas membungkuk yang berlebihan.

PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
BB 50 Kg Tekanan darah : 120/80 mmHg
TB 155 cm Denyut nadi : 80 x/menit
Suhu 37 °C Pernafasan : 22x/menit

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

KGB : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
Status Gizi : IMT 20,83 (normal)
Paru-paru : Suara dasar vesikuler +/+
Jantung : Suara jantung S1 dan S2 reguler
Hati : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
Limpa : Tidak terdapat pembesaran

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku (baik) Perasaan hati (baik)
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik

Sikap tubuh : Tidak dapat diperiksa

Cara berjalan : Tidak dapat diperiksa
Gerakan abnormal : Tidak terdapat gerakan abnormal

Kepala :
 Bentuk : Mesosefal
 Simetri : Simetris
  Ukuran : Dalam batas normal
 Pulsasi : Tidak diperiksa
 Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
 Bising : Tidak diperiksa

Leher :
 Sikap : Dalam batas normal
 Gerakan : Dalam batas normal
 Kaku kuduk : Tidak terdapat kaku kuduk
 Bentuk vertebra : Dalam batas normal
 Nyeri tekan vertebra : Dalam batas normal
 Pulsasi : (+)
 Bising Karotis : Kanan (-), kiri (-)
 Bising Subklavia : Kanan (-), kiri (-)
 Tes lhermitte : (-)
 Tes nafsinger : (+)
 Tes valsava : (+)
 Tes brudzinki : Tes brudzinki I, II, dan III negatif

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS)
 Daya pembau : +/+

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : (+) (+)
Pengenalan warna : (+) (+)
Medan penglihatan : (+) (+)
Fundus okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Papil : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Retina : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Arteri/vena : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Perdarahan : (-) (-)

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : (-) (-)
Gerak. Mata ke (medial) : (+) (+)
(atas) : (+) (+)
(bawah) : (+) (+)
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk pupil : Isokor
kanan kiri
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil : (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak mata kelateral bawah : (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : (+) (+)
Membuka mulut : (+) (+)
Sensibilitas (atas) : (+) (+)
(tengah) : (+) (+)
(bawah) : (+) (+)
Reflek kornea : (+) (+)
Reflek bersin : (+) (+)
Reflek maseter : (+) (+)
Reflek zigomatikus : (+) (+)
Trimus : (-) (-)
N. VI (ABDUSEN) kanan kiri
Gerakan mata ke lateral : (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : (+) (+)
Kedipan mata : (+) (+)
Lipatan naso – labial : (+) (+)
Sudut mulut : (+) (+)
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Menutup mata : (+) (+)
Meringis : (+) (+)
Mengembangkan pipi : (+) (+)

kanan kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : (normal) (normal)
Daya kecap lidah 2/3 depan : (+) (+)
Reflek fisio-palpebral : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Reflek glabella : (-) (-)
Reflek aurikulo-palpebral : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tanda myerson : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tanda chyostek : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bersiul : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Rinne : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Weber : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Tes Schwabach : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : (+) (+)
Daya kecap lidah 1/3 belakang : (+) (+)
Reflek muntah : (+) (+)
Sengau : (-) (-)
Tersedak : (-) (-)

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 80 x/menit
Arkus farings : (+) (+)
Bersuara : (+) (+)
Menelan : (+) (+)

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : (+) (+)
Mengangkat bahu : (+) (+)
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : (+) (+)
Artikulasi : Dalam batas normal
Tremor lidah : (-) (-)
Menjulurkan lidah : (+) (+)
Kekuatan lidah : Dalam batas normal
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi
Fasikulasi lidah : (-) (-)

BADAN
Trofi otot punggung : Eutrofi
 Trofi otot dada : Eutrofi
Nyeri membungkuk badan : (+)
Palpasi dinding perut : Tidak ada nyeri tekan
Kolumna vertabralis; bentuk : Tidak terdapat gibus, massa, dan deformitas.
Gerakan : Terganggu
Nyeri tekan : bagian servikal (-)
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar) (-)
kanan kiri
Reflek dinding perut : (-) (-)
Reflek kremaster : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Alat kelamin : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : (-) (-)
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : (+) (+)
Palpasi (sebut kelainannya) : (-) (-)

Lengan atas Lengan bawah Tangan

kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan :5 5 5 5 5 5
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal
Nyeri : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Termis : Tidak diperiksa
Taktil : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Diskriminasi : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Posisi : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Vibrasi : Tidak diperiksa

Biseps Triseps radius Ulna

kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : Kanan Reflek Tromner (-) Hoffman (-)
Kiri Reflek Tromner (-) Hoffman (-)
ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri
Inspeksi drop foot : (-) (-)
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : (+) (+)

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan :4 4 3 3 5 5
Tonus : normal normal menurun menurun normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi atrofi atrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal
Nyeri : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Termis : Tidak diperiksa
Taktil : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Diskriminasi : (+) (+) (-) (-) (-) (-)
Posisi : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Vibrasi : Tidak diperiksa

Patela Akhiles
 kanan kiri kanan kiri
Reflek fisiologik : () () () ()
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : (-) (-) (-) (-)

kanan kiri kanan kiri

Babinski : (-) (-) (-) (-)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)

kanan kiri kanan kiri

Tes Lasegue : (+) (+) (+) (+)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : Tidak diperiksa
Tes Homan : Tidak diperiksa
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : Tidak diperiksa
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : Dalam batas normal
Rebound fenomen : Dalam batas normal
Nistagmus : Dalam batas normal
Dismetri : Dalam batas normal
Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : Dalam batas normal

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklonik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : Normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : Normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : (-)
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
 Pasien wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri punggaug menjalar ke kedua
kaki sejak 4 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan terakhir keluhan memberat sehigga tidak bisa berjalan
dan melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien mengeluhkan kesemutan dari punggung menjalar ke
kedua kaki. Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertusuk-tusuk. Apabila melakukan aktivitas,
membungkuk, mengejan dan batuk terasa nyeri pada pungggug bertambah. BAK normal dan BAB
normal. Riwayat demam tidak ada, berat badan menurun tidak ada, batuk lama tidak ada, dan kontak
dengan penderita tuberkulosis tidak ada. Riwayat trauma 1 tahun yang lalu, sakit diabetes mellitus
tidak terkontrol.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
Pasien wanita yang berusia 46 tahun datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang.
Berat badan 50 kg dan tinggi badan 155 cm, maka didapatkan hasil perhitungan IMT 20,83
(Normal). Pemeriksaan tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 37OC, nadi 80 x/menit, dan respirasi 22
x/menit. Pemeriksaan kepala leher didapatkan konjungtiva tidak anemis, reflek pupil positif isokor,
kaku kuduk negatif, dan tidak adanya keterbatasan gerak pada bagian leher. Pemeriksaan thoraks
menunjukkan suara dasar vesikuler pada seluruh lapang paru dan bunyi jantung S1 dan S2 reguler.
Pemeriksaan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis didapatkan hasil bahwa
kesadaran kompos mentis dengan GCS E4V5M6, orientasi dalam batas normal. Didapatkan
paraparesis inferior flaccid dengan kekuatan otot 3/3, terdapat atrofi otot dan hipotonus. Refleks
fisiologis menurun pada patella dan achiles kanan dan kiri. Terdapat gangguan sensibilitas
diskriminasi 2 titik pada tungkai bawah kanan dan kiri. Tes laseque positif kanan dan kiri.
Didapatkan tes valsava dan nafzinger positif. Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal.
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 - Paraparesis inferior flacid
- Ischialgia

I. Diagnosis Klinis :
- Paraparesis inferior flacid
- Ischialgia
Diagnosis Topis
- Radiks nn spinalis L3-4

Diagnosis Etiologi
DD :
- Hernia nukleus pulposus lumbal
- Fraktur kompresi vertebrae lumbal
- Spondiloslisthesis Vertebrae lumbal

II. Diabetes melitus tipe II

Usul pemeriksaan tambahan :

 Cek darah rutin, LED, GDS
 Rontgen Lumbosakral dengan posisi AP Lateral Oblique
 MRI lumbal

Terapi :
A. Medikamentosa
Terapi medikamentosa berupa penghilang rasa nyeri dengan golongan non-steroid anti
inflamation drugs (NSAID), seperti ketoprofen 3 x 50 mg atau celecoxib 100-200mg/12jam atau
kalium diklofenak dengan dosis 75-100mg/hari. Terapi analgesik adjuvan, seperti anti konvulsan
(gabapentin 600-1200 mg/hari), anti depresan (amitriptilin dengan dosis 50-200mg/hari), opioid
juga dapat diberikan. Relaksan otot juga dapat diberikan untuk mengatasi spasme otot yang
terjadi. Relaksan otot yang dapat digunakan antara lain, eperisone HCl 50 mg setiap 8 jam atau
tizanidine 2-4 mg setiap 6-8 jam. Untuk riwayat diabetes diberikan pengobatan diabetes yaitu
metformin dengan dosis 500mg 1-3kali sehari.
B. Non Medikamentosa
Terapi non medikamentosa dapat dilakukan dengan tirah baring. Pasien diminta untuk
mengurangi aktivitas dan mengurangi pergerakan. Penggunaan korset lumbal untuk mencegah
kambuhnya nyeri dan mengurangi nyeri pada nyeri punggung bawah kronis. Setelah itu, dapat
dilakukan terapi latihan tujuan untuk mencegah kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-
fungsi otot. Fisioterapi dilakukan dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) untuk mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pola makan sehat
diabetes mellitus.

C. Operatif
Terapi operatif dilakukan apabila terapi konservatif selama satu bulan sudah dilakukan namun
masih belum ada perbaikan, terdapat gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual), ischialgia
berat sehingga pasien tidak mampu menahan nyerinya, ischialgia menetap atau bertambah berat,
adanya bukti klinis terganggunya radiks dan ada kelemahan otot tungkai bawah.

Prognosis :
Dubia