6.

RESIKO CIDERA / JATUH

- Pasien tidak terpasang gelang berwarna kunng (fall risk)
- Pengaman tempat tidur sudah dinaikkan.

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG : Normal (Sinus Rythem)

8. TERAPI FARMAKOLOGI
Nebulizer : 1) combivent
2) fitxotide

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan bersihan
- Pasien mengatakan sesak jalan nafas
- Pasien mengatakan3 bulan
yang lalu meggunakan
vape.

DO :
- Sesak nafas
- TTV :TD : 110/70 mmHg,
RR :36 x/menit, S : 37ºC,
N : 96 x/menit, SPO2 :
98%
- Secret di jalan nafas
- Menggunakan alat bant
pernapasan
- Terdengar suara wheezing

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional

Hasil
Ketidakefektifa Setelah dlakukan 1) Kaji keluhan pasien 1) Mengetahui keadaan
n bersihan jalan tindakan keperawatan pasien
nafas selama 1x2 jam 2) Auskultasi unyi nafas 2) Mengetahui ada
berhubungan diharapkan bersihan tidaknya suara
dengan sekresi jalan nafas efektif tambahan
yang tertahan dengan KH : 3) Observasi keluhan trksit 3) Megetahui adanya
1) Mendemostrasikan kardiovaskuler (nyeri kelainan
btuk efektif dan dada, sianosis,CRT,
suara nafas bersih, takikardia)
tidak ada dypsneu 4) Berikan posisi semi 4) Memaksimalkan
dan sianosis. fowler ventilasi
2) Menunjukan jalan 5) Kolaborasi pemberian 5) Melancarkan jalan
nafas pasien, teapi nebulizer nafas
( pasien merasa 6) Kaji respirasi 6) Mengetahui respirasi
terceiki, irama dan pasien
frekuensi
pernapasan normal,
tidak ada suara
nafas tambahan).
E. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No. Implementasi Respon Paraf

Jam Dx
Selasa, 1 Mengkaji keluhan Ds : pasien mengatakan sesak
10 Maret pasien Do : menggunakan alat bantu Millenia E
2020 penapasan

12.00 WIB
1 Mengauskultasi bunyi Ds : pasien megatakan batuk-batuk Millenia E
nafas Do : terdengar suara wheezing

1 Memberikan posisi Ds : pasien mengatakan bersedia Millenia E

semi fowler Do : pasien tampak meringis

1 Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan bersedia Millenia E

nebulizer Do : pasien tampak nyaman

1 Mengkaji respirasi Ds : pasien mengatakan pasien Millenia E

sudah tidak sesak
Do : RR : 24x/menit
F. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No. Evaluasi Paraf

Jam Dx
Selasa. 1 S: - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
10 Maret - Pasien mengatakan sudah enakan
2020 - Pasien mengtakan sudah lega

12.30 WIB O : pasien tampak lebih rileks, pasien diposisikan

semi fowler, RR : 24x/menit, pasien tampak nyaman’
Millenia E
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif sudah teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan terapi nebulizer : combivent,
fiexotide