FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

Centang √ pada ⃝ yang sesuai

Nama Lengkap
Jenis Kelamin ⃝ Pria ⃝ Wanita
Tanggal Lahir Umur

1. Anamnesis ( Anamnesa )
Riwayat Penyakit
⃝ Tuberculosis ⃝ Malaria ⃝ Rheumatic Fever
⃝ Epilepsy ⃝ Renal Disease ⃝ Cardiac Diseases
⃝ Diabetes ⃝ Allergy ⃝ Mental Disorders
⃝ Hepatitis ⃝ Haemorrhoid ⃝ Hypertension
⃝ Asthma ⃝ Anemia ⃝ Congenital
Disease
lain-lain
Riwayat dirawat dirumah sakit Tahun Rumah Sakit Penyakit

Disability (Cacat Tubuh )

Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan

2. Hasil Pemeriksaan
Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg
Golongan
Tekanan Darah mmHg Denyut Nadi x/min Darah

Gula Darah

Asam Urat

Kolesterol

3. Kesimpulan
…..................... , ....................
......
(Petugas Kesehatan)

Catatan:

( .............................................
..)

Youcan Empower #6- Kapota Utara, Wakatobi