RINCIAN BELANJA MODAL

Surat Pertanggung jawaban (SPJ) Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Karangketug sesuai dengan surat Permintaan Pembayaran (SPP) GU Tanggal 8 Maret 2016
Nomor 00006/SPP-GU/1.02.01.02/2016, terdapat Belanja Modal dengan rincian sebagai berikut :

Satuan
Jenis Barang/ Jumlah Jumlah
No Rekening Uraian Merk / Type Bahan Ukuran Barang Lokasi
Barang
Nama Barang Rp. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.02.1.02.01.01.01.259.5.2.3.25.03 Belanja Modal Pengadaan Penambahan Daya Instalasi Listrik - - - 3,585,638 UPT Puskesmas
Listrik Karangketug
- Biaya Penyambungan (BP-PLN) 1 1,639,750 1,639,750
- Biaya Jaminan Langganan (UJL-PLN) 1 174,400 174,400
- Biaya Meterai 1 6,000 6,000

- Penggantian kabel ,material pendukung

,Sertifikat Laik Operasi (SLO) sudah termasuk 1 1,765,488 1,765,488
Data Gambar Instalasi Listrik Pelanggan,
Pemasangan , Pengurusan DLL

Demikian Lembar Rincian Belanja Modal dibuat untuk kelengkapan pengajuan penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) GU Tanggal 8 Maret 2016 Nomor : 00048/SPM-GU/1.02.01.02/2016

Mengetahui Pasuruan, 8 Maret 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg.Martha Wahani Patrianty Evy Erawati,SE Ani Irawati

NIP. 19770319 200604 2 012 NIP. 19670925 198910 2 001 NIP. 19770514 200701 2 015
 RINCIAN BELANJA MODAL

Surat Pertanggung jawaban (SPJ) Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Karangketug sesuai dengan surat Permintaan Pembayaran (SPP) GU Tanggal 22 Mei 2017
Nomor 00007/SPP-GU/1.02.01.02/2017, terdapat Belanja Modal dengan rincian sebagai berikut :

Satuan
Jenis Barang/ Jumlah Jumlah
No Rekening Uraian Merk / Type Bahan Ukuran Barang Lokasi
Barang
Nama Barang Rp. Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UPT Puskesmas
1.02.1.02.01.01.33.12.5.2.3.32.04 Belanja Modal Pengadaan Matras Matras - Spon dan Oscar 75 cm x 90 cm x 4 cm 10 270,000 2,700,000
Karangketug

Demikian Lembar Rincian Belanja Modal dibuat untuk kelengkapan pengajuan penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) GU Tanggal 22 Mei 2017 Nomor . 00086/SPM-GU/1.02.01.02/2017

Mengetahui Pasuruan, 22 Mei 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg.Martha Wahani Patrianty Evy Erawati,SE Ani Irawati

NIP. 19770319 200604 2 012 NIP. 19670925 198910 2 001 NIP. 19770514 200701 2 015
 RINCIAN BELANJA MODAL

Surat Pertanggung jawaban (SPJ) Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan sesuai dengan surat Permintaan Pembayaran (SPP) GU Tanggal 27 Agustus 2015
Nomor: 00075 /SPP-GU/1.02.01.01/2015, terdapat Belanja Modal dengan rincian sebagai berikut :

Satuan
Jenis Barang/ Jumlah Barang (
No Rekening Uraian Merk / Type Bahan Ukuran Barang
paket )
Nama Barang Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8
1.02.1.02.01.01.20.16.5.2.3.20.01 Belanja Modal Alat Peraga Alat Peraga Konselor ASI Kit - 20 375,000
Konselor ASI KIT

Terdiri dari :
- Boneka Karet
- Gelas Stenlees
- Spuit ukuran 20 cc Plastik
- Feeding Tube 8FR x 120 cm Plastik

- Panthom payudara (spons Spons & kain

payudara)
- Tas Plastik

Demikian Lembar Rincian Belanja Modal dibuat untuk kelengkapan pengajuan penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) GU Tanggal 27 Agustus 2015 Nomor : 00203 /SPM-GU/1.02.01.01/

Mengetahui Pasuruan, 27
Pengguna Anggaran Pejabat Penata Usahaan Keuangan Bendahara

dr. Bambang Pramono, MM Fitriati, SH Wiwin He

NIP. 19580907 198802 1 002 NIP. 19630306 19853 2 009 NIP. 1971020

Keterangan
Lembar 1 & 2 : untuk Bendahara Umum Daerah Kota Pasuruan
Lembar3 : untuk Bendahara Pengeluaran SKPD
Lembar 4 : untuk Pengurus Barang SKPD
BELANJA MODAL

Jumlah
Lokasi
Rp.
9 10
7,500,000 Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan

h Membayar (SPM) GU Tanggal 27 Agustus 2015 Nomor : 00203 /SPM-GU/1.02.01.01/2015

Pasuruan, 27 Agustus 2015

Bendahara Pengeluaran

Wiwin Hernawati, SE
NIP. 19710207 200901 2 002