Nama Kamar : Super VIP IV

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
3 Lemari 1 Unit Lokal Baik
4 Televisi 1 Unit Panasonic Baik
Meja TV 1 Unit Lokal Baik
5 Kulkas 1 Unit Panasonic Baik
6 Dispenser 1 Unit Uchida Baik
7 Meja Makan 1 Lokal Baik
Set
Kursi 3 Lokal Baik
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Trolly Kayu 2 Lantai - - - Baik
10 Kipas Angin - - - Baik
11 Meja Tamu 1 Lokal Baik
Set
Kursi 2 Lokal Baik
12 Meja Rias 1 Unit Lokal Baik
13 Bantal Kepala 2 Buah Lokal Baik
14 Bantal Guling 1 Buah Lokal Baik
15 Meja Kecil kayu 1 Lokal Baik
Set
Kursi 1 Lokal Baik
16 Hiasan Dinding/lukisan 1 Unit Lokal Baik
17 Jam dinding 1 Unit Robin Baik
18 Exos Fan 1 Unit National Baik
19 Jemuran Handuk 1 Unit Stainless Baik
20 Shower Kamar Mandi 1 Unit - Rusak
21 Closet duduk 1 Unit Totto Baik
22 Gayung 1 Buah Lokal Baik

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan
(...................................................................)
Nama Kamar : Super VIP V

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
3 Lemari 1 Unit Lokal Baik
4 Televisi 1 LG Baik
Set
Lemari TV 1 Lokal Baik
6 Kulkas 1 Unit Panasonic Baik
7 Dispenser 1 Unit Uchida Baik
8 Meja Makan 1 Lokal Baik
Set
Kursi 4 Lokal Baik
9 AC Ruangan + Remote 2 Unit Panasonic Baik
10 Lemari Kabinet 1 Unit MAK Baik
11 Meja Kecil 1 Unit Lokal Baik
12 Kursi Tamu 2 Buah Lokal Baik
13 Ember 1 Buah Lokal Baik
14 Gayung 1 Buah Lokal Baik
15 Lukisan - - - Baik
16
17
18
19
20

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..................................................................)
Nama Kamar : Merpati

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
3 Lemari 1 Unit Lokal Baik
4 Televisi 1 Panasonic Baik
Set
Lemari TV 1 Lokal Baik
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser 1 Unit Uchida Baik
7 Meja Makan 1 Lokal Baik
Set
Kursi 4 Lokal Baik
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Lemari Pakaian 1 Unit Lokal Baik
10 Meja Rias 1 Unit Lokal Baik
11 Lemari Sudut 1 Unit Lokal Baik
12 Kursi Tamu 2 Unit Lokal Baik
13
14
15
16
17
18
19
20

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(...................................................................)
Nama Kamar : Anyelir 2

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Paramount Bed Baik
2 Bantal Kepala - - - -
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
5 Lemari Kecil 1 Unit Lokal Baik
6 Televisi - - - -
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil - Lokal Baik
Set
Kursi - Lokal Baik
10 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
11 Jam Dinding 1 Unit Robin Baik
12 Tong sampah 1 Unit Lokal Baik
13 Ember - - - -
14 Gayung - - - -
15

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..................................................................)
Nama Kamar : Eforbia

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Lokal Baik
2 Bantal Kepala - - - -
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
5 Lemari 1 Unit Lokal Baik
6 Televisi 1 Unit Toshiba Baik
7 Kulkas 1 - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil 1 Lokal Baik
Set
Kursi 2 Lokal Baik
10 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
11 Meja Rias - - - -
12
13
14
15

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(................................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Sall Lantai 3
Nama Kamar :

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 13 Unit Paramount Bed Baik
MAK Baik
Hopefull Baik
2 Bantal Kepala - - - -
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 14 Unit Lokal Baik
5 Lemari - Unit Lokal Baik
6 Televisi - Unit Toshiba Baik
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 4 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil - - -
-
Kursi - - -
10 AC Ruangan + Remote 4 Unit Panasonic Baik
11 Rak Trolly kayu 2 lantai 14 Unit Lokal Baik
Ners Stasion
12 Lemari Dokumen/Status 1 Unit Lokal Baik
13 Instrument Strelil 1 Set Renz Baik
14 Kursi Perawat 4 Unit Lokal Baik
15 Tensi Meter Air Raksa 1 Unit Riester Baik
16 Stetoscope 1 Unit Riester Baik
17
18

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan
(................................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Penyakit Dalam Pria (RPDW) / Sall Lantai 3
Nama Kamar : Sall Pria

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 6 Unit Paramount Bed Baik
2 Bantal Kepala - - - -
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 6 Unit Lokal Baik
5 Lemari - Unit Lokal Baik
6 Televisi - Unit Toshiba Baik
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil - - -
-
Kursi - - -
10 AC Ruangan + Remote 2 Unit Panasonic Baik
11 Rak Trolly kayu 2 lantai 6 Unit Lokal Baik

12
13
14
15
16

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..............................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Recovery Room
Nama Kamar :

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi

1 Tempat Tidur Pasien 6 Paramount Bed Baik
2 Tiang Infus 6 Lokal Baik
3 Lemari - - - -
4 Patient Monitor 1 MEC 1000 Baik
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - - - -
7 Meja Makan - - - -
8 Kursi - - - -
9 AC Ruangan 2 Panasonic Baik
10 Trolly Kayu 2 Lantai 4 Lokal Baik
11 Kipas Angin -
12 Meja Tamu -
13
14
15
16
17
18
19
20
Diterima Tahun Keterangan
Nama Kamar : Delima

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 2 Unit Paramound Bed Baik
2 Bantal Kepala 2 Unit Lokal Baik
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 2 Unit Lokal Baik
5 Lemari Kabinet - - - -
6 Televisi - - - -
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Makan Pasien 2 Lokal Baik
Set
Kursi - - -
10 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
11
12
13
14
15

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..................................................................)
Nama Kamar : Apel

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 1 Unit Supramak Bed Baik
2 Bantal Kepala - - - -
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 1 Unit Lokal Baik
5 Lemari Kabinet 1 Unit MAK Baik
6 Televisi - Unit Aoyama Baik
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Makan - - -
-
Kursi - - -
10 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
11
12
13
14
15

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..................................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Kelas 2 Wanita Lantai 1
Nama Kamar :

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien Unit Paramount Bed Baik
13
Unit Lokal Baik
2 Bantal Kepala 13 Buah Lokal Baik
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 13 Unit Lokal Baik
5 Lemari - - - -
6 Televisi - - - -
7 Kulkas - - -
8 Dispenser 2 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil 2 - -
-
Kursi 4 - -
10 AC Ruangan + Remote 5 Unit Panasonic Baik
11 Rak Trolly kayu 2 lantai 9 Unit Lokal Baik
Ners Stasion
12 Lemari Dokumen/Status 1 Unit Lokal Baik
13 Instrument Strelil 1 Set Renz Baik
14 Kursi Perawat 4 Unit Lokal Baik
15 Tensi Meter Air Raksa 1 Unit Riester Baik
16 Stetoscope 1 Unit - Baik

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(..............................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Bedah Pria
Nama Kamar :

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun Keterangan

1 Tempat Tidur Pasien 9 Unit Paramount Bed Baik
MAK Baik
2 Bantal Kepala 9 Unit Lokal Baik
3 Bantal Guling - - - -
4 Tiang Infus 9 Unit Lokal Baik
5 Lemari - Unit Lokal Baik
6 Televisi - Unit Toshiba Baik
7 Kulkas - - - -
8 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
9 Meja Kecil - - -
-
Kursi - - -
10 AC Ruangan + Remote 3 Unit Panasonic Baik
11 Rak Trolly kayu 2 lantai 9 Unit Lokal Baik

12
13
14
15

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(................................................................)
DAFTAR TEMPAT TIDUR PASIEN RUANG RAWAT INAP

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

1. S.VIP Bawah SUITE ROOM 1 Spring Bed Lokal 1 Unit
SUITE ROOM 2 Spring Bed Lokal 1 Unit
S.VIP 1 Spring Bed Lokal 1 Unit
S.VIP 2 Spring Bed Lokal 1 Unit
S.VIP 3 Spring Bed + Bed Lajang 3 Kk Lokal 2 Unit
S.VIP 4 Spring Bed Lokal 1 Unit
Total 6 Unit Spring Bed 6 Kk
1 Unit Bed Lajang

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

2. Kelas 2 Bawah / RBB Ruang 1
Bed 1 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 2 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Ruang 2
Bed 3 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 4 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Ruang 3
Bed 5 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 6 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Ruang 4
Bed 7 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 8 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 9 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 10 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Ruang 5
Bed 11 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Bed 12 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Bed 13 Spring Bed 3KK Modis 1 Unit
Total 12 Unit Springe Bed 3Kk
1 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

3 S.VIP ATAS Kaswari Spring Bed Hilux 1 Unit
Kutilang Spring Bed Hilux 1 Unit
 Gelatik Spring Bed Hilux 1 Unit
Mawar Spring Bed Hilux 1 Unit
Pipit Spring Bed Hilux 1 Unit
Murai Spring Bed Hilux 1 Unit
Super VIP V Spring Bed Hilux 1 Unit
Seulanga Bed Stell Supramak 1 Unit
Total 7 Unit Spring Bed 6 Kk
1 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

4 VIP ATAS LT. 2 Nuri Spring Bed Lokal 1 Unit
Merak Spring Bed Lokal 1 Unit
Cendrawasih Spring Bed Lokal 1 Unit
Merpati Spring Bed Lokal 1 Unit
Kenari Spring Bed Lokal 1 Unit
Garuda Spring Bed Lokal 1 Unit
Camar Spring Bed Lokal 1 Unit
Balam 1 Bed Stell Supramak 1 Unit
Balam 2 Bed Stell Supramak 1 Unit
Balam 3 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Total 7 Unit Spring Bed 6 Kk
3 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

5 Ruang Depan Atas Baru (RDAB) S.VIP 7 Spring Bed + Bed Lajang Hilux 2 Unit
Melati Spring Bed Lokal 1 Unit
Bougenvile Spring Bed Hilux 1 Unit
Cempaka Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Anyelir 1 Spring Bed Lokal 1 Unit
Anyelir 2 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Total 4 Unit Spring Bed
2 Unit Bed Stell
1 Unit Bed Lajang

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

6 Ruang Depan Atas Lama (RDAL) S.VIP 6 Spring Bed Hilux 1 Unit
Sedap Malam Spring Bed Modis 1 Unit
 Raflesia Spring Bed Modis 1 Unit
Tulip Spring Bed Modis 1 Unit
Kenanga Spring Bed Modis 1 Unit
Lily Spring Bed Modis 1 Unit
Eforbia Spring Bed Modis 1 Unit
Total 7 Unit Spring Bed

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

7 SALL LT 3 Ruang 1
Bed 1 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Bed 2 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Bed 3 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Bed 4 Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Ruang 1
Bed 5 Bed Stell Hopefull 1 Unit
Bed 6 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 7 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 8 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 9 Bed Stell MAK 1 Unit
Total 9 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

Recovery Room Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Supramak Bed 1 Unit
Total 7 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

8 SALL LT.4 RPDP
Bed Stell MAK 1 Unit
Bed Stell MAK 1 Unit
Bed Stell MAK 1 Unit
 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit

RPDW Bed Stell MAK 1 Unit

Bed Stell MAK 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Bed Stell Paramound Bed 1 Unit
Total 10 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

9 L. 3 BATU Mutiara Spring Bed Modis 1 Unit
Safir Bed Stell MAK 2 Unit
Jamrud Bed Stell MAK 2 Unit
Berlian Bed Stell Paramound Bed 2 Unit
Permata Bed Stell Paramound Bed 2 Unit
Intan Bed Stell Paramound Bed 2 Unit
Delima Bed Stell Paramound Bed 2 Unit
Total 1 Unit Spring Bed
12 Unit Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

10 Lantai Buah Lantai 2 Buah
Anggur Bed Stell MAK 1 Unit
Apel Bed Stell MAK 1 Unit
Mangga Bed Stell MAK 1 Unit
Markisa Bed Stell MAK 1 Unit
Nenas Bed Stell MAK 1 Unit

Lantai 3 Buah
Pepaya Bed Stell MAK 1 Unit
Pisang Bed Stell MAK 1 Unit
Rambutan Bed Stell MAK 1 Unit
Jambu Bed Stell MAK 1 Unit
Manggis Bed Stell MAK 1 Unit
Total 10 Unit Bed Stell
No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah
11 VIP LT.4 401 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
402 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
403 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
404 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
405 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
406 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
407 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit
408 Spring Bed 4 KK Modis 1 Unit

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

R.Bedah Pria LT 4 Bed 1 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 2 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 3 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 4 Bed Stell Supramak 1 Unit
Bed 5 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 6 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 7 Bed Stell MAK 1 Unit
Bed 8 Bed Stell MAK 1 Unit
Total 8 Bed Stell

No. Nama Ruang Kamar Jenis Tempat Tidur Merk Jumlah

12 R.BEDAH PRIA K2 Lt 3 Bed 1 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 2 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 3 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit

R.BEDAH WANITA K2 Lt 3 Bed 1 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit

Bed 2 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 3 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 4 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 5 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 6 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit

R.PENYAKIT DALAM WANITA Bed 1 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit

Bed 2 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 3 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
 Bed 4 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 5 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 6 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 7 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit
Bed 8 Spring Bed 4 Kk Lokal 1 Unit

R.ANAK Bed 1 Bed Stell/ Bed Anak MAK 1 Unit

Bed 2 Bed Stell/ Bed PICU MAK 1 Unit
Bed 3 Bed Stell/ Bed PICU MAK 1 Unit
Bed 4 Bed Stell/ Bed Anak MAK 1 Unit
Bed 5 Bed Stell/ Bed Anak MAK 1 Unit
Total 17 Spring Bed 4 Kk
2 Bed Stell PICU
3 Bed Stell Anak

13. IGD Ruang Tindakan Bed Tindakan Lokal 2 Unit

Ruang Resusitasi Bed Stell Paramount Bed 1 Unit
Ruang Bedah Bed Stell Hopefull 3 Unit
Ruang Non Bedah Bed Stell MAK 6 Unit
Ruang Observasi Bed Stell MAK 2 Unit
Ruang Anak Bed Stell MAK/Hopefull 3 Unit
Total 2 Bed Tindakan
15 Bed Stell

14 NICU Level 1 Bed Stell MAK 1 Unit Bed Stell

Ruang SALL BARU LT 4 Bed Stell Paramount 13 Unit Bed Stell

(Depan Kamar 408)
TOTAL KESELURUHAN SPRING BED 71 Unit
TOTAL KESELURUHAN BED STELL 97 Unit
TOTAL KESELURUHAN BED 168 Unit
Daftar Inventaris Ruangan Rawat Inap Bedah Kelas 3
Nama Kamar : Ruang Bedah Kelas 3

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun

1 Tempat Tidur Pasien Bed Stell 3 Unit - Baik
Tempat Tidur Pasien 5 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 8 Unit Lokal Baik
3 Lemari - Unit Lokal Baik
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser 1 Unit Miyako Baik
7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 3 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 8 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 ruang - Baik
Gayung
Ember
12 Kamar mandi perawat 1 ruang - Baik
Gayung
Ember

Banda Aceh,.............................20
Mengetahui Kepala Ruangan

(..........................................................
 Keterangan No. Nama Peralatan Jumlah Satuan Merk
Ners Stasion
1 Lemari Dokumen/Status 1 Unit Lokal
2 Instrument Strelil 1 Set Renz
3 Kursi Perawat 4 Unit Lokal
4 Tensi Meter Air Raksa 1 Unit Riester

5 Stetoscope 1 Unit -
6 Trolly Stainless - - -
7 Tempat Tidur Perawat 1
8 Kursi Perawat 3
9 Kipas Angin 1
10 Dispenser 1

h,.............................2017
ahui Kepala Ruangan

........................................)
Kondisi Tahun Keterangan

Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
-
Daftar Inventaris Ruangan Rawat Inap Anak Lantai 3
Nama Kamar : Ruang Anak

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi

1 Tempat Tidur Pasien/Bed Anak 4 Unit MAK Baik
Bantal Kepala 4 Buah Lokal Baik
2 Tiang Infus 4 Unit Lokal Baik
3 Lemari - - - -
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - - - -
7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 2 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 3 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 Ruang - -
Gayung 1 Buah Lokal Baik
Ember 1 Buah Lokal Baik
Diterima Tahun Keterangan

Banda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

(............................................................)
Daftar Inventaris Ruangan Rawat Inap Bedah Lantai 3 Baru
Nama Kamar : Ruang 1 (Bedah Pria) Kelas II

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun

1 Tempat Tidur Pasien Bed Stell 3 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 3 Unit Lokal Baik
3 Lemari - Unit Lokal Baik
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - Unit Miyako Baik
7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 3 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 ruang - Baik
Gayung 1 Buah Lokal Baik
Ember 1 Buah Lokal Baik

Banda Aceh,..........................
Mengetahui Kepala Ruang

(...................................................

Nama Kamar : Ruang 2 (Bedah Pria) Kelas II

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun

1 Tempat Tidur Pasien Bed Stell 3 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 3 Unit Lokal Baik
3 Lemari - Unit Lokal Baik
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - Unit Miyako Baik
7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 3 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 ruang - Baik
Gayung 1 Buah Lokal Baik
Ember 1 Buah Lokal Baik
 Banda Aceh,..........................
Mengetahui Kepala Ruang

(...................................................

Nama Kamar : Ruang 3 (Bedah Wanita) Kelas II

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun

1 Tempat Tidur Pasien Bed Stell 3 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 3 Unit Lokal Baik
3 Lemari - Unit Lokal Baik
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - Unit Miyako Baik
7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 3 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 ruang - Baik
Gayung 1 Buah Lokal Baik
Ember 1 Buah Lokal Baik

Banda Aceh,..........................
Mengetahui Kepala Ruang

(...................................................

Nama Kamar : Ruang 4 (Bedah Wanita) Kelas II

No Nama Barang Jumlah Satuan Merek Kondisi Diterima Tahun

1 Tempat Tidur Pasien Bed Stell 3 Unit Lokal Baik
2 Tiang Infus 3 Unit Lokal Baik
3 Lemari - Unit Lokal Baik
4 Televisi - - - -
5 Kulkas - - - -
6 Dispenser - Unit Miyako Baik
 7 Meja Makan - - - -
8 AC Ruangan + Remote 1 Unit Panasonic Baik
9 Jam Dinding - - - -
10 Trolly Kayu 2 Lantai 3 Unit Lokal Baik
11 Kamar mandi pasien 1 ruang - Baik
Gayung 1 Buah Lokal Baik
Ember 1 Buah Lokal Baik

Banda Aceh,..........................
Mengetahui Kepala Ruang

(...................................................
 Keterangan

nda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

.....................................................)

Keterangan
nda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

.....................................................)

Keterangan

nda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

.....................................................)

Keterangan
nda Aceh,.............................2017
Mengetahui Kepala Ruangan

.....................................................)
 Permintaan Kebutuhan Pemeliharaan Lift

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

1 Vacuum Cleaner Maximus 1 Unit Rp. 659.000,- Rp. 659.000,-
2 Pewangi Ruangan 2 Unit Rp. 197.000,- Rp. 394.000,-
3 Refils (isi ulang) Pewangi Orange Fresh 2 Botol Rp. 38.900,- Rp. 77.800,-
4 WD (Pembersih Dinding Lift) 2 Botol Rp. 50.000,- Rp. 100.000,-
5 Baby Oil 500ml 2 Botol Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-
6
7
8
Total Harga Rp. 1.290.800,-

* Sumber harga Suzuya Mall Banda Aceh lantai 4 Krisbow

Banda Aceh, 20 Mei 2017

Hormat Kami

T. Zulkarnain, Amd.TE
Teknisi