Tempat Tanggal Hubungan Nama Nama

No ID Tgl Wawancara Nama Anak JK

Lahir Lahir
Alamat Nama Responden dgn
Orangtua Ayah Orangtua_Ibu
Responden
1 Lingk. IV
2 Lingk. IV
3 Lingk. IV
4 Lingk. IV
 Umur Umur Pekerjaan Pekerjaan Jlh Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran
Anggota Sayuran & buah-
OrtuAyah OrtuIbu Ayah Ibu Beras Jagung Makanan Pokok Daging & Susu
Keluarga buahan
Peng
Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran Minuman Pengeluaran
minyak & minuman non
Telur & susu buah-buahan bahan minuman Bumbu-bumbuhan makanan jadi Alkohol Rokok
mentega alkohol
 Pengeluar Pengeluar
Jumlah Jlh Pengeluar Pengeluar Pengeluar
Jumlah Pengeluaran Pengeluaran Biaya Sewa Pengeluaran Pengeluaran Pengeluar an sabun an biaya an an biaya an
Rek. Listrik, air, Pulsa hp, mandi/cu Pakaian,
pangan perumahan & Rumah an Barang Kesehata Pendidika transport
fasilitas RT gas, dll internet dll & Jasa ci/kosme n n asi alas kaki
tik dll dll
Pengeluar Jumlah
an barang Pengeluar Pengeluar Total Lingkar Lingkar Apakah anak
an Pengeluar TB Anak 1 BB Anak 1 TB Anak 2 BB Anak 2 TB Ayah BB Ayah
tahan an Non Pingang Panggul diberikan ASI?
lama Rekreasi Pangan an
 Apakah
Sejak
anak Apakah
pertama
diberikan Apakah apakah gejala
kali
makanan/ anak anak tersebut
Jika ya, diberikan Berapa
Jika tidak, minuman pernah mengala berapa muncul
Jika tidak, Kapan terakhir kali apa selain ASI Jika Ya, apa jenis ASI, mengala mi gejala Apakah lama kali dalam setiap
alasannya Ibu memberikan apa makanan/ berapa ada gejala gejala
alasannya dlm 1 mi diare batuk 6 bulan bulan
apa? ASI (Colostrum)? ? minggu alasannya minuman lama ibu dalam 6 dalam 6 lain? tersebut terakhir? selama 6
tersebut? terus terjadi?
pertama bulan bulan bulan
melakuka
stlh n hal yang terakhir/ terakhir berturut-
kelahiran sama? turut?
?
 Jarak Lahir
kehamila pada Sumber air
Anak n dengan bulan Jenis Kelengka minum/ air Bagaimana keluarga
persalina pan mengelolah air
keberapa anak kehamila bersih utama
sebelumn n ke n Imunisasi keluarga? minum?
ya berapa