Assalamualaikum mohon maaf mengganggu waktunya izin melaporkan pasien dokter di seruni

Tanggal kamis, 6 February 2020.

A.n bapak Muhib, 59 th, laki" dari utara.

Ku/ kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala (-)

RPS/ sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai mengeluh sakit kepala, namun memberat sejak 1 minggu
yang lalu, sakit kepala hebat terus menerus. pingsan ±5 menit, muntah (+), Dibawa ke bidan desa.
kejang (-). Kelemahan anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan sejak 3 hari yg lalu dan Pasien
cenderung berbaring. Pasien post jatuh 2 bulan yang lalu, telentang kepala belakang mengenai
dasar yang keras.

RPD/

Riw. Vertigo (+),

Riw. Hipertensi (-)

Riw. Kejang (-)

O/ GCS : E4M6V5

TD : 133/74 mmHg

N : 46 X/mnt

P. : 20 X/mnt

S. : 36.4 °C

SPO2 : 97 %

Kepala. : Normocepaly

Mata. : Isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)

Hidung : Rhinorea (-)

Thorax : vesikuler (+/+)

Abdomen : supel (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik

Fungsi motorik : 4/4 | 5/5

A/ Subdural Hematom
P/ IVFD RL gtt xx/ mnt

OMZ 1 x 40 mg IV

Citicoline amp 3 x 250 mg

Ondancetron 4 mg k/p

Manitol 4 x 125 mg iv
Assalamualaikum mohon maaf mengganggu waktunya izin melaporkan pasien dokter di seruni
Tanggal kamis, 6 February 2020

A.n bapak Muhib, 59 th, laki" dari utara.

S/ kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala (-)

O/ GCS : E3M5Vafasia

TD : 133/74 mmHg

N : 46 X/mnt
P. : 20 X/mnt

S. : 36.4 °C

SPO2 : 97 %

Kepala. : Normocepaly

Mata. : Isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)

Hidung : Rhinorea (-)

Thorax : vesikuler (+/+)

Abdomen : supel (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik

Fungsi motorik : 4/4 | 5/5

A/ Subdural Hematom

P/ pro craniotomi besok 7-2-2020

*Laboratorium 5 februari 2020

- Hb 12.3 g/dL

- HT 38 %

- Leukosit 7.000

- Trombosit 198.000

- Ureum 32 mg

- Creatinin 0,9 mg/dl

- SGOT 25 u/l

- SGPT 10 u/l

* Hasil Pemeriksaan koagulasi darah

6 februari 2020

- PT: 11.60 detik

- APTT: 35.4 detik

*Hasil Pemeriksaan Elektrolit 5 februari 2020

- Natrium 136 mmol/L

- Kalium: 3.9 mmol/L

- Cl: 108 mmol/L

* HBSAg (Rapid): non reaktif

* HIV ICT (rapid): non reaktif

* Anti HCV : non reaktif

* Foto Rontgen Thorax sudah.

*Rambut sudah dicukur gundul

*Anestesi belum dijawab

*PDL acc operasi

*Persiapan darah PRC 1 x 250 cc sudah ada

*Di OK belum terdaftar

*Tranfusi set belum terpasang

*Kateter belum terpasang

*NGT belum terpasang

*Ceftriaxone 2 gr belum diinjeksi

Terimakasih banyak dokter, wassalamualaikum.

Assalamualaikum mohon maaf mengganggu waktunya izin melaporkan pasien dokter di seruni
Tanggal kamis, 7 February 2020

A.n bapak Muhib, 59 th, laki" dari utara.

S/ kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala (-)

O/ GCS : E3M5Vafasia

TD : 162/87 mmHg

N : 49 X/mnt

P. : 22 X/mnt

S. : 36.4 °C

SPO2 : 97 %

Kepala. : Normocepaly

Mata. : Isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)

Hidung : Rhinorea (-)

Thorax : vesikuler (+/+)

Abdomen : supel (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik

Fungsi motorik : 4/4 | 5/5

A/ Subdural Hematom

P/

IVFD Asering xx /mnt

OMZ 1 x 40 mg iv

Citicoline 3 x 250 mg

Ondancetron k/p

Manitol 3 x 125 mg iv

Phenitoin 3 x 50 mg iv

Pct inf 3 x 100 cc iv

Ceftriaxon st(-) 2 x 1 gr IV

pro craniotomi hari ini 7-2-2020

*Laboratorium 5 februari 2020

- Hb 12.3 g/dL

- HT 38 %

- Leukosit 7.000

- Trombosit 198.000

- Ureum 32 mg

- Creatinin 0,9 mg/dl

- SGOT 25 u/l

- SGPT 10 u/l

* Hasil Pemeriksaan koagulasi darah

6 februari 2020

- PT: 11.60 detik

- APTT: 35.4 detik

*Hasil Pemeriksaan Elektrolit 5 februari 2020

- Natrium 136 mmol/L

- Kalium: 3.9 mmol/L

- Cl: 108 mmol/L

Analisis gas darah

PH 7,43

PCO2 33 mmHg

PO2 83 mmHg

Kelebihan basa -2,1 mmol/l

Bicarbonat (HCO3) 21.4 mmol/l

Saturasi O2 96 %

* HBSAg (Rapid): non reaktif

* HIV ICT (rapid): non reaktif

* Anti HCV : non reaktif

* Foto Rontgen Thorax sudah.

*Rambut sudah dicukur gundul

*Anestesi acc operasi

*PDL acc operasi

*Persiapan darah PRC 1 x 250 cc sudah ada

* Pasien sudah puasa dari jam 12 malam

*Di OK sudah terdaftar

*Tranfusi set sudah terpasang

*Kateter belum terpasang

*NGT belum terpasang

*Ceftriaxone 2 gr sudah diberikan

Terimakasih banyak dokter, wassalamualaikum.

Assalamualaikum mohon maaf mengganggu waktunya izin melaporkan pasien dokter di seruni
Tanggal sabtu, 8 February 2020

A.n bapak Muhib, 59 th, laki" dari utara.

S/ pasien Gelisah, bicara meracau, kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala post
operasi H-1(+),

O/ GCS : E4V4M6

TD : 149/80 mmHg

N : 56 X/mnt

P. : 20 X/mnt

S. : 36.43 °C

SPO2 : 97 %

Kepala. : Terpasang verban post op, terpasang kateter drain ( jumlah drain pagi ini pukul 6.00 wib 43
ml)
Mata. : Isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)

Hidung : Rhinorea (-)

Thorax : vesikuler (+/+)

Abdomen : supel (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik

Fungsi motorik : 4/4 | 5/5

A/ Subdural Hematom post craniotomi H-1

P/

IVFD Asering 2000 cc/24 jam

OMZ 2 x 40 mg iv

Phenitoin 3 x 100 mg iv

Pct inf 3 x 100 cc iv

Ceftriaxon st(-) 2 x 1 gr IV

Transamin 3 x 500 mg IV

Terimakasih banyak dokter, wassalamualaikum.

Assalamualaikum mohon maaf mengganggu waktunya izin melaporkan pasien dokter di seruni
Tanggal minggu, 9 February 2020

A.n bapak Muhib, 59 th, laki" dari utara.

S/ pasien mengeluh nyeri kepala post operasi H-2(+), Gelisah, bicara meracau, kelemahan anggota
gerak sebelah kanan.

O/ GCS : E4V4M6

TD : 120/80 mmHg

N : 62 X/mnt
P. : 18 X/mnt

S. : 36.5°C

SPO2 : 97 %

Kepala. : Terpasang verban post op, terpasang kateter drain , cairan drain - pagi ini aff drain

Mata. : Isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+)

Hidung : Rhinorea (-)

Thorax : vesikuler (+/+)

Abdomen : supel (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik

Fungsi motorik : 4/4 | 5/5

A/ Subdural Hematom post craniotomi H-2

P/

Obat pulang

Cefixim 2 x 200 mg po

OMZ 2 x 20 mg po

Phenitoin 3 x 100 mg po

Pct inf 3 x 500 mg po

Neurobion 2 x 1 tab po

Terimakasih banyak dokter.