BIODATA MAHASISWA

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR  

   
PROGRAM : D IV GIZI  

         
NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NIM :  
NIK :
NISM :  
MPWP :  
KEWARGANEGARAAN :
AGAMA :
GOLONGAN DARAH :  
NO TELP RUMAH :  
NO HP :
EMAIL :
ALAMAT DI DENPASAR :

NAMA ORANG TUA

A. AYAH
NAMA :
NIK :
TEMPAT/TGL LAHIR :
PENDIDIKAN :  
PEKERJAAN :  
PENGHASILAN :  
AGAMA :  
ALAMAT RUMAH :
DUSUN :  
RT/RW :  
KELURAHAN :  
KECAMATAN :
KODE POS :
NO. TELP/NO.HP :
B. IBU
NAMA :
NIK :
TEMPAT/TGL LAHIR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
PENGHASILAN :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
DUSUN :
RT/RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KODE POS :
TELP RUMAH/HP ORANG TUA :
JENIS TEMPAT TINGGAL ANDA : a. orang tua   d. rumah sendiri  
b. wali e. kos
c. asrama    
TRANSPORTASI :
PENERIMA KPS :  
NO.KPS :  
ASAL SEKOLAH :
TAMAT TAHUN :
NEM :
DITERIMA SEBAGAI MAHASISWA :
TAHUN :
JALUR PENERIMAAN MAHASISWA : UJIAN TULIS (UTUL GEL. 1) 

A. HOBBY/BAKAT
1. Basket
2. Bulutangkis
3.

B.PENGALAMAN ORGANISASI
1.
2.
3.

C. PRESTASI BIDANG AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

1.
2.
3.

Denpasar, 2018
MAHASISWA PRODI D IV GIZI

( )