KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAHAT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TANJUNG SAKTI
Jln. Kolonel H. Burlian No.02 Desa Masam Bulau Kecamatan Tanjung Sakti PUMI
Kabupaten Lahat Kode POS 31581

Lampiran VII
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

MODEL N.7

Nomor : ...................................................
Lampiran : 1 ( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanjung Sakti
Kabupaten Lahat

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan perkawinan,
telah datang ke kantor kami seorang laki – laki /perempuan :

Nama :
Bin / Binti : ( Alm )
Nomor Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :,
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
Nomor paspor :-
Status Perkawinan :

Akan melakasanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki – laki / perempuan :

Nama :
Bin / Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat :

Nomor Paspor :-
Status Perkawinan :

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018, kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan

Kepala Penghulu

....................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAHAT
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TANJUNG SAKTI
Jln. Kolonel H. Burlian No.02 Desa Masam Bulau Kecamatan Tanjung Sakti PUMI
Kabupaten Lahat Kode POS 31581