PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

KECAMATAN MELIAU
KANTOR DESA MELIAU HULU
Alamat : Jalan pendidikan no. 21 kec. Meliau Kode Pos 78571

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474 / / Pemdes / 2015

Kepala Desa Meliau Hulu, Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RD. ARIK

2. NIK : 6103200112820006
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Meliau, 01-12-1982
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Rt. 001/ Rw. 001 dusun Rambai
10. Desa : Meliau Hulu
11. Kecamatan : Meliau

Yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( e-KTP ) berdasarkan
surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 471.3 / 5246 / SJ tanggal 18 Desember 2012, antara lain
bahwa bagi penduduk yang telah melakukan perekaman e-KTP, maka KTP Non Elektroniknya tetap
berlaku sampai dengan yang bersangkutan menerima e-KTP
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meliau Hulu, 31 Maret 2015

Kepala Desa Meliau Hulu

DEKI TARMIDI

Mengetahui,
Camat Meliau
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KECAMATAN MELIAU
KANTOR DESA MELIAU HULU
Alamat : Jalan pendidikan no. 21 kec. Meliau Kode Pos 78571

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474 / / Pemdes / 2015

Kepala Desa Meliau Hulu, Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AGUS HIDAYAT

2. NIK : 6103201505630004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tayan, 15-05-1963
5. Status Perkawinan : Cerai mati
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Rt. 002/ Rw. 005 dusun Rambai
10. Desa : Meliau Hulu
11. Kecamatan : Meliau

Yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( e-KTP ) berdasarkan
surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 471.3 / 5246 / SJ tanggal 18 Desember 2012, antara lain
bahwa bagi penduduk yang telah melakukan perekaman e-KTP, maka KTP Non Elektroniknya tetap
berlaku sampai dengan yang bersangkutan menerima e-KTP
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meliau Hulu, 28 Agustus 2015

Kepala Desa Meliau Hulu

DEKI TARMIDI