Kuesioner Pendidikan Kesehatan “Pre Eklamsi Berat”

UPT Puskesmas Ibrahim Adjie

Kota Bandung

No Responden :

Nama Inisial :

Umur :

HPHT :

Status Obsetri :

Usia Kehamilan: Minggu

Pendidikan :

Pekerjaan :

Beri tanda checklist (√) pada pernyataan (pre test) yang Anda anggap benar dan sesuai.

Pernyataan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu melakukan pemeriksaan tekanan darah ulang pada awal
kehamilan (< 12 minggu)
2 Apakah ibu juga melakukan pemeriksaan ulang sebelum usia kehamilan
7 bulan
3 Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium seperti bayam,
brokoli, ikan, daging, ceker ayam
4 Apakah ibu minum susu hamil selama kehamilan
5 Apakah ibu mengurangi asupan natrium pada makanan sehari-hari
seperti garam, makanan cepat saji, bumbu penyedap makanan, munuman
kaleng
6 Apakah aktivitas yang ibu lakukan sama seperti sebelum hamil
7 Apakah ibu melakukan senam hamil selama kehamilan

*sejak hamil sampai usia kehamilan 27 minggu (7 bulan), ibu telah melakukan pemeriksaan
kehamilan sebanyak ............... kali
Keterangan * diisi oleh peneliti
Berilah tanda checklist (√) pada pernyataan (post test) yang Anda anggap benar dan sesuai
setelah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang hipertensi kehamilan.
Pernyataan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan (TD) pada usia
kehamilan 7 bulan
2 Apakah ibu sering melakukan pemeriksaan kehamilan (TD) pada usia
kehamilan setelah 8 bulan
3 Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium seperti bayam,
brokoli, ikan, daging, dan ceker ayam
4 Apakah ibu minum susu hamil selama kehamilan
5 Apakah ibu mengurangi asupan natrium pada makanan sehari-hari
seperti garam, makanan cepat saji, bumbu penyedap makanan, dan
minuman kaleng
6 Apakah aktivitas sehari-hari yang ibu lakukan sama seperti sebelum
hamil
7 Apakah ibu melakukan senam hamil selama kehamilan

*setelah mendapatkan pendidikan kesehatan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak

........... kali (usia kehamilan 30 minggu)
Keterangan * diisi oleh peneliti