Logo

PERJANJIAN KERJA SAMA

Puskesmas
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
/
BENGKULU
DinkesArm
DENGAN a
BABY SPA
Nomor : / /XII/2019
Nomor :

TENTANG
PRAKTIK KLINIK, PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

Pada hari ini Kamis tanggal 05 Bulan Maret Tahun Dua ribu dua puluh kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Darwis, SKM, M.Kes :
Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bengkulu, Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/II/672/2015 tanggal 18 Agustus 2015,
berkedudukan di Jalan IndraGiri Nomor 3 Padang Harapan Kota Bengkulu,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Bengkulu, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
………………………….:
Kepala yang diangkat berdasarkan
keputusan…………Nomor…….tanggal……dalam hal ini karena
jabatannya bertindak untuk dan atas nama …………………. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA,

Secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dengan tetap mengindahkan peraturan yang berlaku
di masing-masing pihak, telah saling sepakat dan mupakat untuk mengadakan Kerja Sama
Praktik Kerja Lapangan di PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Dasar Kerjasama
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pada BAB
XIII berbunyi Pengelolaan Kesehatanpa dan pasal 167 dan seterusnya.
2) PIHAK KEDUA berdasarkan surat Permohonan Perjanjian Kerjasama Politeknik
Kesehatan Kemenkes Bengkulu tentang MOU
3) PIHAK KEDUA Memiliki sarana dan prasarana fasilitas ………….

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA bermaksud menyelenggarakan Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Bengkulu di ………… dengan tujuan agar
terciptanya sumber daya manusia yang terampil dan siap pakai dibidang kesehatan.

Pasal 2
PENGERTIAN UMUM
1) Baby Shop adalah suatu badan usaha yang bergerak di bidang penjualan perlengkapan bayi
dan balita.
2) Politehnik Kesehatan (Poltekkes) Kemenkes Bengkulu adalah Lembaga Pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan Diploma III, Diploma IV Reguler dan Alih Jenjang, Profesi
bidan, Diploma III dan IV Keperawatan, Diploma III KesehatanLingkungan, Diploma III
AnalisKesehatan, Diploma III dan IV Gizi dalam rangka menciptakan sumber daya manusia
yang terampil dan siap pakai dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
3) Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini bersifat saling
menguntungkan dan saling membantu demi tercapainya tujuan Nasional untuk mencerdaskan
kehidupan bangsa.
4) Dalam melaksanakan kerjasama ini kedua belah pihak tetap mengacu kepada peraturan
hukum yang berlaku.

Pasal 3
KEWAJIBAN DAN HAK
1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. PIHAK PERTAMA Menyerahkan peserta mahasiswa yang akan menyelenggarakan
Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMAberkewajiban mempersiapkan administrasi dan program bagi
peserta (mahasiswa) yang akan melaksanakan program Praktik Klinik, Penelitian, dan
Pengabdian Masyarakat dan diserahkan paling lambat 2 (dua) Minggu sebelum
pelaksanaan kePIHAK KEDUA.
c. PIHAK PERTAMA mematuhi semua ketentuan danprosedur yang berlakudariPIHAK
KEDUA

PARAF
PIHAK I
PIHAK II

d. PIHAK PERTAMA dapat menggunakan dan memanfaatkan sarana dan prasarana yang
dimiliki oleh PIHAK KEDUA dalam melaksanakan program Praktik Klinik,
 Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang terampil da siap pakai dalam pelayanan
terhadap masyarakat dengan seizing dan sepengetahuan PIHAK KEDUA.
e. PIHAK PERTAMA mengganti dan memperbaiki kerusakan fasilitas sebagai akibat
dari kegiatan penyelenggaraan program Praktik klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat yang dilakukan setelah melalui proses pemeriksaan oleh team yang
berwenang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
f. PIHAK PERTAMA wajib mengawasi dan memonitor peserta program Praktik Klinik,
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di PIHAK KEDUA.
g. PIHAK PERTAMA berhak menerima bimbingan dari instruktur klinik PIHAK
KEDUA dalam bentuk bimbingan praktik klinik, penelitian dan pengabdian
masyarakat sesuai target kompetensi PIHAK PERTAMA, teknis bimbingan dituangkan
dalam kerangka acuan yang dikoordinasikan dengan PIHAK KEDUA.
h. PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku di Sejumlah
Rp.35.000/Minggu/Orang.
2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA:
a. PIHAK KEDUA
Menerima dan mengizinkan mahasiswa menggunakan dan memanfaatkan sarana,
prasarana yang diperlukan untuk kepentingan Praktik Klinik, Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat.
b. PIHAK KEDUA
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa Poltekkes Kemenkes Bengkulu serta
member penilaian bagi mahasiswa yang melaksanakan Praktik klinik, Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat yang diserahkan PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK KEDUA
Memfasilitasi sarana dan prasarana yang dijadikan lahan Praktik Klinik, Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat PIHAK PERTAMA
d. PIHAK KEDUA
Berhak mengembalikan mahasiswa yang telah diserahkan PIHAK PERTAMA apabila
ternyata mahasiswa tersebut melakukan pelanggaran disiplin, tata tertib serta peraturan
perundangan yang berlaku.
e. PIHAK KEDUA
Melalui bendahara penerima menerima biaya praktik dari PIHAK PERTAMA yang
besarnya seperti tersebut pada Pasal 3 ayat (1) hurup b surat perjanjian ini.
f. PIHAK KEDUA
Berhak menerima penggantian fasilitas sarana dan prasarana yang rusak oleh PIHAK
PERTAMA akibat kelalaian mahasiswa Praktik Klinik, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat.

PARAF
PIHAK I
 PIHAK II

Pasal 4
PENGAWASAN
1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA maka
penyelesaian dilakukan secara musyawarah.
2) Apabila musyawarah tidak tercapai, maka penyelesaian dilakukan oleh panitia pendamai yang
ditunjuk dan diangkat oleh kedua belah pihak yang terdiri dari :
a) Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota
b) Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota
c) Seorang wakil dari PIHAK KETIGA yang ahli ditunjuk oleh kedua belah pihak.
d) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) diatas tidak
tercapai maka penyelesaiannya melalui hokum dalam wilayah hokum Pengadilan Negeri
Bengkulu.
Pasal 5
PEMUTUSAN KERJASAMA
Masing-masing pihak dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak apabila salah satu pihak
tidak melaksanakan pekerjaan yang telah diperjanjikan dalam perjanjian kerjasama ini dengan
ketentuan pihak yang akan memutuskan wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak
yang akan diputuskan satu bulan sebelum Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 6
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 5 (Lima) tahun sejak tanggal 5 Maret 2020 sampai
tanggal 5 Maret 2025 dan akan diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 7
KETENTUAN LAIN-LAIN
Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama
ini terlebih dahulu harus mendapat persetujuan kedua belah pihak.
1) Apabila menurut hasil evaluasi dalam praktik klinik, penelitian dan pengabdian
masyarakat belum memenuhi syarat kelulusan, maka kedua belah pihak berkewajiban
melakukan bimbingan ulang sampai mahasiswa tersebut dinyatakan lulus dalam kurun
waktu masa perkulihan dengan biaya dikoordinasikan kembali.
2) Kedua belah pihak melakukan evaluasi terhadap perjanjian kerjasama ini sekurang-
kurangnya 1 (satu) kali dalam satu tahun, untuk saling memberikan masukan atas
kewajiban pelaksanaan perjanjian.
3) Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.
 PARAF
PIHAK I
PIHAK II

4) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan perjanjian ini tetap
mengacu dan berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 8
PENUTUP
1) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing dibubuhi matrai Rp.6.000;
(Enam Ribu Rupiah) dan keduanya mempunyai kekuatan hokum yang sama bagi pihak-pihak
yang terkait dalam perjanjian ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA …………… DIREKTUR POLTEKKES
KEMENKES BENGKULU

Darwis, S.Kp, M.Kes

-------------------------------------- NIP 196301031983121002