PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42!"
No. HP # $%22 4&'' !!! Ema(l # )*+e+ma+)amarayan-gma(l.om

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS KE/AMATAN PAMARA0AN
DENGAN
NUR 1T/P0
TENTANG
PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN A3AT TU3IS KANTR DAN
KEBUTUHAN 1T/P0 DI UPT PUSKESMAS KE/AMATAN PAMARA0AN
NMR # $$$!54ADMEN

0ang 6er7anda 7angan d(6a8a9 (n( #

. Nama #ER:INNUR0ADIN,SKM
NIP #&!5$5$4&&4$5$$'
Pa nga7Gol. R *ang
Ja6a7an ## Pe na7a T
Ke)ala   ;II
UPT Id<
P*+e+ma+ Keama7an Pamarayan

Dalam 9al (n( 6er7(nda *n7* dan a7a+ nama UPT P*+e+ma+ Keama7an Pamarayan
yang +elan=*7nya d(+e6*7 +e6aga( PIHAK PERTAMA.

2.N ama N#UR

Ja6a7an # Pem(l( N*r 1o7oo)y
Alama7 #K).Pamarayan

Dalam 9al (n( 6er7(nda *n7* dan a7a+ nama N*r 1o7oo)y, yang +elan=*7nya d(+e6*7
+e6aga( PIHAK KEDUA.

Ba98a dalam ranga memen*9( e6*7*9an =a+a >o7oo)y *n7* 6e6era)a 6era+
yang mem6*7*9an o)yan d( UPT P*+e+ma+ Keama7an Pamarayan, maa KEDUA
BE3AH PIHAK +e)aa7 *n7* mela*an er=a+ama dalam )emen*9an e6*7*9an
ala7 7*l(+ an7or dan =a+a >o7oo)y dengan e7en7*an +yara7?+yara7 +e6aga( 6er(*7#

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Ma+*d )er=an=(an er=a+ama (n( *n7* memen*9( e6*7*9an =a+a >o7oo)y *n7*
6e6era)a 6era+ yang mem6*7*9an o)yan yang +e+*a( dengan )er=an=(an (n(.
T*=*an )emen*9an e6*7*9an =a+a >o7oo)y (n( adala9 *n7* men*n=ang +egala
eg(a7an dan a7(@(7a+ yang mem6*7*9an =a+a >o7oo)y *n7* 6e6era)a 6era+ yang

mem6*7*9an o)yan agar le6(9 e>e7(> dan e>(+(en dalam eg(a7annya.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pela+anaan er=a+ama +e6aga(mana d(ma+*d dalam )er=an=(an (n( adala9#
. Pemen*9an e6*7*9an =a+a >o7oo)y *n7* 6e6era)a 6era+ yang
mem6*7*9an o)yan
2. Pemen*9an e6*7*9an =a+a >o7oo)y 9ar*+ +e+*a( dengan e6*7*9an yang
d()erl*an d( UPT P*+e+ma+ Keama7an Pamarayan

PASAL 3
 HAK DAN KEWAJIBAN
. PIHAK PERTAMA
a. Mem6er(an (n>o rma+( =*mla9 )eme +anan =a+a >o7oo)y dengan 8a7 * yang
7(da da)a7 d(7en7*an e)ada PIHAK KEDUA
6. Mela*an )engeean =*mla9 6era+ >o7oo)y yang d()e+an dar( PIHAK
KEDUA +e6el*m d(6a8a e )*+e+ma+
. Mela*an )em6a yaran a7a+ )e+an an )emen *9an e6*7*9an =a+a >o7o o)y

e)ada PIHAK KEDUA e7(a PIHAK PERTAMA +*da9 mener(ma dana a)(7a+(
JKN +e+*a( dengan 7ar(> yang +*da9 d(+e)aa7(
d. Mem(n7a e)ada PIHAK KEDUA *n7* menggan7( 6e6e ra)a 6era+ >o7oo)y =(a
9a+(l >o7oo)y *rang =ela+ a7a* 7(da +e+*a( dengan do*men a+l(nya

2. PIHAK KEDUA
a. Menyed(aan e6*7* 9an =a+a >o7 oo)y e)ada PIHA K PERTA MA +e7(a) al(
d(6*7*9an
6. Mem6er(an da>7ar 9arga )er lem6ar *n7* + e7(a) >o7 oo)y yang d(la*an
. Mener(ma )em6ayaran dar( PIHAK PERTAMA dengan ren7ang 8a7* )er=an=(an
e7(a PIHAK PERTAMA mener(ma dana a)(7a+( JKN +e+*a( dengan da>7ar
9arga yang 7ela9 d(+e)aa7(
d. Bere8a=(6an me m6er(7a9* PIHAK PE RTAMA =(a ada )er*6 a9an da>7ar 9arga
dan mela*an e+e)aa7an em6al(

Pasal 4
JANGKA WAKTU

< Per=an=(an er=a+ama (n( 6erla* +e=a 7ang gal 25 A)r(l 2$% +e6aga( a8al
d(m*la(nya )ela+anaan )emen*9an e6*7*9an =a+a >o7oo)y d( UPT
P*+e+ma+ Keama7an Pamarayan
2< A)a6(la )e r=an=(an (n( 7(da  6er=alan +e+*a( den gan yang 7ela9 d(+e)aa7(, maa
KEDUA BE3AH PIHAK aan menem)*9 =alan m*+ya8ara9.

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

< Hal?9al yang 6el*m d(a7*r a7a* 6el*m **) d(a 7*r dalam ) er=an=(an (n( a an
d(a7*r dalam )er=an=(an 7am6a9an dan mer*)aan 6ag(an yang 7(da
7er)(+a9an dar( )er=an=(an (n(.
2< Per=an=(an (n( 7e7a) 6erla* 8ala*)*n 7er=ad( )ergan7(an
e)em(m)(nan)e=a6a7 6a( PIHAK PERTAMA ma*)*n PIHAK KEDUA.

Pasal 
KETENTUAN PENUTUP

< T(a) lem6ar yang mer *)aan 6ag( an dar( +*ra7 )er= an=(an (n(, +e7e la9 d(6a a
d()ara> ole9 KEDUA BE3AH PIHAK )ada +*d*7 anan 6a8a9 #
2< S*ra7 )er=an=(an (n( d(6*a7 dalam ranga) 2 ;d*a< d(6*6*9( ma7era( **)
)ada ranga) )er7ama dan ed*a +e6aga( na+a9 a+l(, dan +em*a ranga)
mem)*nya( e*a7an 9**m yang +ama.

DITETAPKAN # PAMARA0AN
PADA TANGGA3 # 2 5 A)r(l 2 $%
 PIHAKKEDUA, PIHAKPERTAMA,
NUR 1T/P0 KEPA3A UPT PUSKESMAS
Pem(l( KE/AMATANPAMARA0AN

NUR ER:IN NUR0ADIN, SKM

NIP. &!5$5$4 &&4$5 $$'