LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI
PADA PERSALINAN PASIEN CHF MR SEVERE

Oleh :
Nurrohman Anindieta
PPDS I Anestesi dan Terapi Intensif
FK-UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

PEMBIMBING MODERATOR

dr.Juni Kurniawaty,SpAn,MSc,KAKV dr.Bhirowo Yudo Pratomo,SpAn,KAKV

DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM / RS DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2018
 ABSTRAK

Regurgitasi katup mitral adalah kondisi di mana katup mitral jantung tidak
menutup rapat, sehingga terjadi aliran balik darah di jantung. Jika regurgitasi
katup mitral signifikan, darah tidak dapat mengalir secara efisien melalui jantung
ke seluruh tubuh, dengan gejala rasa lelah atau kehabisan napas. Regurgitasi katup
mitral, biasanya ditoleransi dengan baik pada kehamilan karena peningkatan
volume diimbangi oleh penurunan resistensi vaskular. Di sisi lain, pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal moderat atau kelas fungsional NYHA
III-IV berisiko gagal jantung dan aritmia. Mereka mungkin memerlukan diuresis
yang hati-hati dan pembatasan aktivitas fisik selama kehamilan, serta pemantauan
hemodinamik invasif untuk persalinan. Persalinan per vaginam lebih disukai,
sedangkan seksio caesar hanya untuk indikasi obstetri tertentu.

Kata kunci: Kehamilan. Regurgitasi mitral. Persalinan

Mitral valve regurgitationis a condition in whichheart's mitral valve doesn't close

tightly, allowingblood to flow backward in heart. If the mitral valve regurgitation
is significant, blood can'tmove through heart or to the rest of body as efficiently,
making feel tired or out ofbreath. Mitral valveregurgitation, is usually well
tolerated in pregnancy as the increase in volume is offset by a decrease
invascular resistance. On the other hand, patients with left ventricular
dysfunction, moderate pulmonary hypertension or NYHAfunctional class III-IV
are at increased risk for heart failure and arrhythmias. They may need cautious
diuresis and limitations onphysical activity during pregnancy, as well as invasive
haemodynamic monitoring for labour and delivery. Vaginal delivery ispreferred
and caesarean section reserved for obstetric indications.

Keyword: Pregnancy . Mitral regurgitation . Labour

1
 I. PENDAHULUAN

Sistem kardiovaskular ibu hamil mengalami perubahan sirkulasi yang

signifikan, termasuk peningkatan dalam cardiac output (CO) dan volume darah,
serta penurunan pada resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan arteri.
Meskipun adaptasi fisiologis ini ditoleransi dengan baik oleh wanita yang sehat,
hal tersebut mungkin mengakibatkan gagal jantung dan bahkan kematian pada
pasien yang menderita penyakit jantung(1,2).
Penyakit jantung ibu terjadi pada sekitar 0,5-4% dari semua kehamilan dan
itu adalah penyebab tidak langsung yang paling penting dari kematian ibu.
Prevalensi penyakit jantung tergantung pada populasi yang diteliti. Di negara
berkembang, penyakit jantung yang paling umum adalah jantung rematik
penyakit, terutama stenosis mitral dan / atau regurgitasi(2).
Sedikit informasi tersedia tentang perubahan jantung dan hubungan antara
kehamilan dan regurgitasi mitral (MR), hal itu mungkin akibat dari konsep bahwa
MR biasanya ditoleransi dengan baik selama kehamilan karena penurunan
fisiologis pada resistensi vaskular sistemik dan afterload(1,3).
MR kronis menyebabkan kelebihan volume yang dapat menyebabkan
hipertropi eksentrik. Sebagian besar pasien dengan MR tetap tanpa gejala selama
bertahun-tahun sampai hipertrofi dekompensasi terjadi, yang menyebabkan
disfungsi jantung dan gagal jantung. Sebaliknya, hipertrofi yang diinduksi oleh
kehamilan dikenal sebagai fisiologis, reversibel setelah kehamilan tanpa efek
berbahaya pada fungsi jantung. Oleh karena itu, pada pasein dengan MR muncul
adaptasi jantung secara struktural dan fungsional yang tidak menguntungkan
selama kehamilan dan masa nifas(1,4).

2
 II. KASUS DAN PEMBAHASAN

Anamnesa:
Kami laporkan pasien Ny.H, no.CM 1662658, konsulan dari TS obgyn 4
Desember 2017, perempuan usia 24 tahun dengan diagnosa IUGR,
sekundigravida nullipara hamil 29 minggu, BDP dengan CHF CF III, MR severe.
Direncanakan terminasi dengan ELA.
Pasien rujukan RSUD Bantul dengan keluhan sesak nafas sejak 26
November 2017, sesak nafas memberat saat aktivitas, METs 4, kebiruan
disangkal. Pasien biasa tidur dengan 3 bantal, jika terlentang sesak nafas. Pasien
juga mengeluh batuk, lendir putih.
Pasien merasa hamil 7 bulan, kenceng2 (-), gerak janin aktif, lendir darah
(-), air ketuban (-). Menikah 1x April 2014, KB (-), hamil I 2016 u.k 4 bulan,
kuretase di RSUP Sardjito, hamil II saat diperiksa.
Pasien merupakan penderita penyakit jantung sejak usia 6 tahun, kontrol
rutin di RSUD Bantul dan RSUP Sardjito dengan terapi ISDN 5mg/8jam, KSR
600mg/hari, furosemid 40mg/hari, simarc 2mg/hari, Ca lactat 500mg/hari, maltose
350mg/hari, concor 2,5mg/hari, cefixime 100mg/12jam.Riwayat darah tinggi,
diabetes melitus, asma, gondok, komorbid lain disangkal.

Pemeriksaan Fisik :
KU cukup, komposmentis. Vital sign: Td: 89/54 mmHg; N: 106x/mnt; Rr:
25x/mnt; t: 36,5oC; SpO2: 97%. Pemeriksaan fisik: Kepala: CA -/-, SI-/-; Jantung:
S1S2 ireguler, bising + 4/6 pansistolik murmur, PM di apex; Paru: SDV +/+, r+/+,
w-/-; Abd: TFU setinggi umbilicus; Extr: oed -/-/-/-

3
Pemeriksaan Penunjang:
Lab 2/12: Hb 12; Ht 36; AL 6,5; AT 201; PPT 15/14; APTT 34/31; INR
1,1; Alb 3,6; OT 26; PT 17; BUN 8; Cr 0,4; Na 135; K 3,2; Cl 97. Rongent thorak
26/11:awal oedem pulmo, cardiomegali. Echo 21/11/17: LA LV RV dilatasi, EF
65%, LVD shape, TAPSE 21, MR severe, MS mild, TR mild, TVG 78 mmHg,
probability PH, AR mild

Kesimpulan:
Status fisik ASA III dengan CHF cf III, MR severe, MS mild

Penatalaksanaan:
Pasien tiba di ICU, dipasang alat monitoring: artery line, EKG, dan
saturasi. Selanjutnya dilakukan pemasangan Epidural Labor Analgesia pada
spasium intervertebra L 4-5, posisi sitting, menggunakan jarum epidural Tuohy
no.18G, dengan agen epidural Levobupivakain 0.125% inj 10cc dilanjutkan
intermitten 10cc/6jam. VAS setelah pemasangan ELA skala 1. Kemudian
dilakukan evaluasi 3 jam setelahnya didapatkan pembukaan 3 cm dengan skala
nyeri VAS 1, dilakukan stimulasi oleh TS Obgyn dengan oksitosin 10 iu dalam
500cc RL 10 tpm mikro. 24 jam kemudian didapatkan pembukaan 5cm, VAS 1,
dilakukan stimulasi oleh TS Obgyn dengan baloon kateter 100cc aquadest. 30 jam
kemudian didapatkan pembukaan 8cm, VAS 3. Dimasukkan epidural intermitten
Levobupivakain 0.125% + fentanyl 0,125mcg 10cc/2jam, VAS 1.34 jam
kemudian didapatkan pembukaan lengkap, VAS 3. Dilakukan SAB di SIV L5-S1
dengan agen bupivacain 0.5% 2,5cc, VAS 1. Dipimpin persalinan bracht oleh TS
Obgyn, lahir bayi perempuan BBL 950 g, PB 32 cm, AS 6/7. Plasenta lahir
spontan 400g, kesan lengkap. Perdarahan 200cc.

4
 Pembahasan

A. Mekanisme Nyeri pada Persalinan

Nyeri pada persalinan memiliki komponen visceral dan somatik.
Kontraksi uterus menyebabkan iskemia myometrium dan lepasnya kalium,
bradikinin, histamin dan serotonin. Selain itu didapatkan adanya peregangan dan
distensi segmen bawah rahim dan serviks. Rangsang nyeri ini mengikuti syaraf
sensoris yang mengikuti ujung saraf simpatis, melewati regio paracervikal,
pleksus pelvikus dan hipogastrik kemudian masuk pada jalur simpatis lumbal.
Dari Thorakalis 10,11,12 dan L1 saraf spinal, impuls masuk ke bagian dorsal
spinal cord(5).
Pada kondisi hamil menunjukkan adanya peningkatan sensitivitas terhadap
anestesi lokal selama regional anestesi. Dosis yang dibutuhkan menurun 30 %.
Kejadian ini dipengaruhi oleh sistem hormonal maupun pelipatan plexus venosus
di epidural. Peningkatan Relaxin selama kehamilan membantu proses persalinan
dengan jalan menipiskan servix, menghambat kontraksi uterus, membuat relaksasi
symphisis pubis dan sendi-sendi pelvis (6).

Gambar 1. Kala I dan II Persalinan 6.

Nyeri pada kala I berasal dari kontraksi uterus yang menyebabkan
penipisan sudut servikovaginal yang selanjutnya menyebabkan dilatasi, distensi,

5
pelebaran dan robeknya serviks dan perineum. Iskemia yang terjadi pada
miometrium dan serviks akibat terjepitnya pembuluh darah pada uterus yang tetap
berkontraksi juga menambah intensitas nyeri yang terjadi. Jika dilihat dari jenis
nyeri yang terjadi, pada kala I ini terjadi nyeri akut somatik superfisial maupun
dalam yang berasal dari pelvis, vagina dan perineum, juga nyeri akut viseral dari
uterus dan serviks serta hantaran nyeri ke kulit dan otot di dinding abdomen dan
punggung(5,6).

Gambar 2. Jaras Nyeri Selama Persalinan Kala I dan II 2.

Nyeri Persalinan di awal kala I selama fase laten terjadi di dermatom T11-
12 sedangkan selama fase aktif terjadi di dermatom T10-L1. Pada awal kala II,
kontraksi uterus masih menyebabkan nyeri di T10-L1 sedangkan nyeri yang
berasal dari perineum makin meningkat (dihantarkan oleh. N. Pudendus yang
berasal dari S2-4).Onset nyeri perineal terjadi saat akhir dari tanda kala I yaitu
mulai turunnya fetus dan kala II persalinan. Regangan dan tekanan struktur pelvis
dan perineal mempengaruhi intensitas nyeri. Inervasi sensoris dari perineum
difasilitasi oleh nervus pudendal (S2-4) sehingga nyeri selama kala II persalinan
juga melibatkan dermatom T10– S4. Beberapa studi mengatakan bahwa
penurunan fetus yang lebih cepat pada multipara memberikan intensitas nyeri
yang lebih besar daripada penurunan fetus yang gradual pada nulipara (5,7).

6
 Saat kala II, rangsangan nyeri dari serviks yang sudah mengalami dilatasi
maksimal menurun, tetapi bagian terbawah janin sekarang menekan organ di
pelvis dan perineum yang sensitif terhadap rangsang nyeri. Intensitas nyeri juga
bertambah karena fascia dan bagian subkutan vagina teregang dan robek, juga
struktur di sekitarnya seperti uretra, buli-buli dan peritoneum juga mengalami
peregangan(6,7).
Nyeri pada kala III dan IV persalinan terjadi akibat nyeri yang dialami
sebelumnya, saat proses lahirnya janin dan lepasnya plasenta. Keadaan
hiperalgesia primer maupun sekunder makin berkurang seiring dengan resolusi
jaringan. Dapat terjadi hiperalgesia mekanik misalnya akibat episiotomi yang
dapat dirasakan sampai beberapa hari(2,5).

B. Manajemen Anestesi pada Regurgitasi Mitral

Mitral regurgitation (MR) didefinisikan sebagai pembalikan abnormal
aliran darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri. Hal ini disebabkan oleh gangguan
di bagian aparatus dari katup mitral (MV). Etiologi yang paling umum dari MR
termasuk MV prolaps (MVP), penyakit jantung rematik, endokarditis infektif,
kalsifikasi annular, kardiomiopati, dan penyakit jantung iskemik(3,8).
Manajemen anestesi pada pasien dengan regurgitasi mitral adalah
pencegahan dan pengobatan kejadian yang dapat menurunkan cardiac output lebih
lanjut. Tujuannya adalah untuk meningkatkan volume sekuncup ventrikel kiri dan
menurunkan fraksi regurgitasi. Pemeliharaan denyut jantung yang normal hingga
sedikit meningkat direkomendasikan. Bradikardia dapat menyebabkan volume
ventrikel kiri yang berlebihan. Peningkatan resistensi vaskular sistemik juga dapat
menyebabkan dekompensasi ventrikel kiri. Penurunan resistensi vaskular sistemik
yang disebabkan oleh anestesi regional mungkin bermanfaat pada beberapa
pasien. Sedasi pra-operasi dan antikolinergik biasanya ditoleransi dengan baik(6,8).
Isoflurane, desflurane, dan sevoflurane merupakan pilihan untuk
pemeliharaan anestesi terkait peningkatan denyut jantung dan penurunan
resistensi vaskular sistemik ditambah efek inotropik negatif minimal. Ketika
fungsi miokard sangat terganggu, penggunaan anestesi berbasis opioid adalah

7
pilihan karena depresi miokard minimal yang dihasilkan opioid. Namun,
narkotika yang kuat dapat menghasilkan bradikardia yang signifikan, dan ini akan
merugikan dengan adanya regurgitasi mitral yang berat. Pemeliharaan volume
cairan intravaskular sangat penting untuk mempertahankan volume ventrikel kiri
dan curah jantung. Teknik neuraksial akan menghasilkan pengurangan afterload,
menurunkan volume regurgitasi(8).
Anestesi untuk operasi pada pasien dengan regurgitasi mitral asimtomatik
tidak memerlukan pemantauan invasif. Namun, dengan adanya regurgitasi mitral
yang berat, penggunaan pemantauan invasif sangat membantu untuk mendeteksi
kecukupan cardiac output dan respon hemodinamik terhadap obat anestesi dan
vasodilatasi dan untuk memfasilitasi penggantian cairan intravena. Regurgitasi
mitral menghasilkan gelombang V pada bentuk gelombang oklusi arteri
pulmonalis. Perubahan dalam amplitudo gelombang V dapat membantu
memperkirakan besarnya dan arah perubahan derajat regurgitasi mitral.
Transesophageal echocardiography adalah teknik lain yang berguna untuk
memantau katup mitral dan fungsi ventrikel kiri selama operasi besar(8).

C. Kehamilan dengan Regurgitasi Mitral

Regurgitasi mitral kronis, ditoleransi dengan baik pada kehamilan jika
pasien memiliki fungsi sistolik ventrikel kiri yang baik dan asimptomatik; dengan
demikian, penilaian ekokardiografi fungsi ventrikel kiri membantu memandu
manajemen anestesi dan cairan. Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik
dan tekanan darah sistolik secara hemodinamik menguntungkan untuk pasien
dengan regurgitasi mitral(4,9).
Perbaikan atau penggantian katup mitral sebelum kehamilan hanya boleh
dilakukan jika ada indikasi klinis berdasarkan pedoman ACC / AHA, terutama
karena kehamilan setelah penggantian katup mitral mekanis dipersulit oleh
penggunaan antikoagulan. Angiotension-converting enzyme inhibitor
dikontraindikasikan pada kehamilan. Jika diperlukan agen vasodilator untuk
meringankan gejala, hidralazin dan nitrat dapat digunakan. Sebagaimana
disebutkan di atas, operasi kardiovaskular selama kehamilan sangat beresiko,

8
sehingga terbatas hanya untuk pasien yang gagal terapi medis maksimal. Pada
pasien dengan regurgitasi berat dan pengurangan fraksi ejeksi ventrikel atau
status fungsional III dan IV, persalinan dan persalinan harus dilakukan dengan
anestesi epidural yang dititrasi dengan hati-hati dan pemantauan hemodinamik
invasif.(9).
Target manajemen anestesi pada pasien dengan regurgitasi mitral adalah:
1) pencegahan peningkatan SVR, 2) pemeliharaan denyut jantung normal hingga
sedikit meningkat, 3) pemeliharaan irama sinus, 4) pengobatan agresif atrium
fibrilasi akut, 5) menghindari kompresi aortocaval, 6) pemeliharaan venous
return, 7) pencegahan peningkatan volume vena sentral, 8) menghindari depresi
miokard, dan 9) pencegahan nyeri, hipoksemia , hiperkarbia, dan asidosis, yang
dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah paru. Persalinan pervaginam lebih
dipilih; pada pasien simtomatik,dianjurkan anestesi epidural dan mempersingkat
kala II(2,8).
Manajemen hemodinamik:
a. LV preload: Peningkatan dan pemeliharaan preload sering membantu untuk
memastikan Forward Stroke Volume (FSV) yang memadai. Namun,
rekomendasi universal untuk peningkatan preload tidak dapat dilakukan
karena, pada beberapa pasien, pelebaran kompartemen atrium kiri dan
ventrikel kiri melebarkan anulus katup mitral dan meningkatkan Regurgitant
Fraction (RF). Keputusan tentang tingkat terbaik peningkatan preload untuk
seorang pasien harus didasarkan pada respons hemodinamik dan klinis pasien
terhadap loading cairan.
b. Denyut jantung: Bradikardi berbahaya pada pasien dengan regurgitasi mitral
karena menyebabkan peningkatan volume LV, penurunan output jantung ke
depan, dan peningkatan RF. Denyut jantung harus dijaga pada kisaran normal
sampai tinggi pada pasien ini. Kontribusi atrium untuk preload penting pada
pasien dengan regurgitasi mitral, walaupun tidak sepenting pada lesi stenotik.
Banyak dari pasien yang mengalami regurgitasi mitral kronis, mengalami
fibrilasi atrium.

9
c. Kontraktilitas: Pemeliharaan FSV tergantung pada fungsi sistolik LV yang
telah mengalami hipertrofi eksentrik. Depresi kontraktilitas miokard dapat
menyebabkan disfungsi ventrikel kiri. Agen inotropik yang meningkatkan
kontraktilitas memiliki kecenderungan untuk memberikan peningkatan aliran
kedepan dan sebenarnya dapat menurunkan regurgitasi karena penyempitan
anulus mitral.
d. Resistensi pembuluh darah sistemik: Peningkatan afterload menyebabkan
peningkatan RF dan penurunan curah jantung sistemik. Untuk alasan ini,
pengurangan afterload yang cermat biasanya dipilih.
e. PVR: Pasien dengan regurgitasi mitral berat mengalami peningkatan tekanan
paru sekunder akibat peningkatan PVR, serta tekanan atrium kiri yang
meningkat. Jika PVR tinggi hadir, harus hati-hati untuk menghindari
hiperkapnia, hipoksia, nitrous oksida, dan anestesi ringan yang dapat
menyebabkan respons konstriktif paru(10).

Tabel 1. Manajemen Hemodinamik Regurgitasi Mitral10

LV preload HR Contractility SVR PVR
MR ↑or↓ ↑, maintain Maintain ↓ ↓

Secara fisiologis, LAD secara bertahap meningkat selama kehamilan,

kembali normal dalam masa nifas. Dalam penelitian, LAD meningkat pada pasien
MR, dengan pembesaran tambahan yang ireversibel. Pembesaran atrium kiri
berhubungan dengan tingkat keparahan kerusakan katup. Ketika ruangan ini
meningkat, risiko fibrilasi atrium juga meningkat. Pada masa nifas, wanita MR
menunjukkan penurunan dalam ketebalan relatif dinding ventrikel, pelebaran
ruang persisten. Pada volume berlebihan yang kronis, dilatasi jantung dikaitkan
dengan prognosis yang buruk, dengan risiko gagal jantung yang tinggi. Hal ini
menjelaskan peningkatan afterload pada pasien MR dalam masa nifas,
menyerupai hipertrofi dekompensasi. Disimpulkan bahwa kehamilan
menyebabkan perubahan struktural yang tidak menguntungkan pada wanita
dengan MR yang berhubungan dengan perburukan beban hemodinamik yang
berlebihan (1,2).

10
 Manajemen persalinan dan melahirkan untuk wanita dengan penyakit
jantung berisiko tinggi menggunakan instrumen persalinan yang memungkinkan
kepala janin turun pada tahap kedua dengan blok epidural yang adekuat dan
membantu persalinan dengan forceps atau vakum, dengan upaya ekspulsif ibu dan
respon stres minimal. Untuk pasien NYHA kelas 3 atau 4 yang berisiko tinggi,
metode yang disarankan adalah mentitrasi anestesi epidural, karena onset bertahap
blok lebih mudah untuk dikelola(11).
Aktivasi epidural analgesia saat kala I persalinan diawali dengan
pemberian 10 mL campuran anestesi lokal dan opioid. Pemberian dilakukan
dengan cara injeksi 5 mL dulu lalu ditunggu 1-2 menit sebelum dosis 5 mL
berikutnya. Diharapkan level sensorik setinggi T10-L1 dapat tercapai. Sebagai
dosis awal diberikan 0,1-0,2% Ropivacain atau 0,0625-0,125% Levobupivacain
yang dikombinasi dengan 50-100 mcg Fentanyl atau 10-20 mcg Sufentanyl. Saat
kala II persalinan, dermatom yang terlibat meluas sampai S2-4. Setelah 5 menit
gejala dan tanda injeksi intrathekal dan intravaskuler tidak tampak, masukkan 10-
15 mL campuran anestesi lokal dengan opioid dengan kecepatan 5 mL tiap 1-2
menit(2,5).
Artery line digunakan pada mereka yang melahirkan melalui bedah caesar
atau dengan status fungsional yang buruk. Pemantauan tekanan vena sentral dan
kateter arteri pulmonal jarang digunakan. Beberapa pasien perlu masuk ke unit
perawatan intensif, terutama untuk pemantauan yang direncanakan selama
beberapa jam pertama sampai beberapa hari postpartum ketika diperkirakan
terjadi pergeseran besar cairan(11).

11
 KESIMPULAN

Wanita dengan penyakit jantung membutuhkan perawatan dari tim

multidisiplin untuk membimbing mereka dengan aman melalui kehamilan.
Diperlukan manajemen kehamilan dan persalinan yang hati-hati. Organisasi
perawatan dan komunikasi yang memadai antara semua profesional yang terlibat
dalam perawatan para wanita ini adalah sangat penting untuk mencegah
komplikasi.

Perencanaan analgesia untuk nyeri persalinan pada ibu hamil dengan

penyakit jantung, penting untuk dipahami fisiologi kardiovaskular dari lesi
spesifik dan perubahan hemodinamik yang diinduksi oleh analgesia neuraksial.
ELAdapat diterapkan dengan baik pada ibu hamil dengan penyakit jantung yang
memiliki disfungsi ventrikel atau penurunan curah jantung. Apalagi analgesia
persalinan yang tepat mengurangi beban jantung dan juga bisa membantu
memperbaiki kesehatan ibu dan janin. Pengukuran serial selama kehamilan, bisa
jadi metode yang berguna untuk mengecek status jantung pasien terkait dengan
efek lokal anestesi dan memantau jalannya persalinan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Borges, V.T.M., Matsubara, B.B., Magalhães, C.G., et.al. Effect of

Physiological Overload on Pregnancy in Women with Mitral Regurgitation.
Clinics. 2011;66(1):47–50.

2.         Chestnut, D.H.; 2014.; Chestnut’s Obstetric Anesthesia.;Elsevier

Saunders.; Philadephia.; chp.23, 42;pp 457-517, 985.

3. Yuan S-M., Yan S-L. Mitral Valve Prolapse in Pregnancy. Braz J

Cardiovasc Surg. 2016;31(2):158-62

4. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, et al.

ESC Guidelines on The Management Of Cardiovascular Diseases During
Pregnancy. European Heart Journal. 2011 Dec 2;32(24):3147–97

5. Hadzic, A.; 2017; Textbook of Regional Anesthesia & Pain Management,

2nd ed; NYSORA / Mc Graw-Hill Education; New York; chp.47; pp 881-95

6. Butterworth, J.F., Mackey, D.C., Wasnick, J.D.; 2013; Morgan &

Mikhail’s Clinical Anesthesiology; 5th ed.; Lange Medical Books / Mc Graw-Hill
Education; New York; chp.21, 45; pp 410-14, 937-74

7. Chhetty, Y.K., Naithani, U., Gupta, S., et.al. Epidural Labor Analgesia: A
Comparison of Ropivacaine 0.125% versus 0.2% with Fentanyl. J Obstet Anaesth
Crit Care. 2013;3(1):16.

8. Hines, R.L., Marschall, K.E.; 2012; Stoelting's Anesthesia and Co-

Existing Disease.; 6th ed.; Saunders, Elsevier Inc.; Philadelphia; chp.2; pp. 37-9

9. Tsiaras, S., Poppas, A. Mitral Valve Disease in Pregnancy: Outcomes and

Management. Obstet Med. 2009;2(1):6–10.

10. Hensley, F.A., Martin, D.E., Gravlee, G.P.; 2013; A Practical Approach
To Cardiac Anesthesia. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams
& Wilkins; chp.12; pp. 341-6

11. Goldszmidt, E., Macarthur, A., Silversides, C., et.al. Anesthetic

Management of a Consecutive Cohort of Women with Heart Disease for Labor
and Delivery. Int J Obstet Anesth. 2010;19, 266–272

13