Kepada :

Yth. Ketua IDI Cabang Banyumas

Di Purwokerto
Hal : Permohonan Rekomendasi IDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : David Ferdiansyah

Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka 23 Juni 1985

FK Universitas : Gadjah Mada Spesialis Anestesiologi dan Terapi

Intensif

Pekerjaan : PPDS

NPA IDI Pusat : 129493

No STR : 3311100219139319

Alamat Rumah : Jl. Wirya Santika Dsn Dukuh Rt 01/04 Desa Pamijen Kec.
Sokaraja Kulon Kab. Banyumas

No. Telpn / HP : 082134782310

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Rekomendasi IDI untuk keperluan :

- Mengajukan SIP PPDS

SIP di : 1. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO

3. ……………………………………………………………………………….

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kerjasama yang baik dan diucapan.
Terima Kasih
Purwokerto, ……………………..
(……………………………….)