PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG BANGKA
Sekretaria
t : RS Medika Stannia Jalan Jendral Sudirman Nomor 3
Sungailiat – Bangka 33211 – Prov. Kep. Bangka Belitung
FAX : 0717-93335 / TELP : 08121997843
Email : pengcab.bangka@pdgi.or.id

Perihal : Permohonan Rekomendasi Sekolah

Kepada yth. : Ketua PDGI

Cabang Bangka
di
Sungailiat

Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama lengkap&gelar :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alumni :
STR no :
Berlaku sampai :
NPA :
Alamat rumah :
No telp/HP :
Keperluan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini, saya
sedang tidak menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun dan telah melunasi
kewajiban saya berupa iuran PDGI sampai dengan ....................................................................

Oleh karena itu saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi melanjutkan
pendidikan spesialisasi :.................................................., pada ...................................................

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Sungailiat, 2020
Hormat saya,

drg. Hanna Ria Lestari Tarigan

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG BANGKA
Sekretaria
t : RS Medika Stannia Jalan Jendral Sudirman Nomor 3
Sungailiat – Bangka 33211 – Prov. Kep. Bangka Belitung
FAX : 0717-93335 / TELP : 08121997843
Email : pengcab.bangka@pdgi.or.id