BORANG PENILAIAN WAHANA UPT.

PUSKESMAS BOTANIA SATELIT

Nama Sarana : UPT PUSKESMAS BOTANIA

Alamat : Komplek Botania Garden Kelurahan Belian, Kecamatan Batam Kota
No. Telepon/Faximili : (0778) 7431100, Fax ( 0778) 7431095
Alamat Email : puskesmasbelian@yahoo.co.id
Jenis Puskesmas : Puskesmas Kawasan Perkotaan
Akreditasi Puskesmas Utama : Sudah
Jarak dari Puskesmas Utama : km

Kelengkapan Dokumen Penilaian : 1. Profil RS / Puskesmas ( V )

: 2. Laporan Kinerja 2 tahun terakhir ( V )
: 3. Kesediaan Pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta
Internsip

Keterangan :*) berilah tanda X

A. INSTRUMEN

NO KOMPONEN PENILAIAN ADA TIDAK JUMLAH

1 VISI , MISI DAN TUJUAN PUSKESMAS X

2 Pimpinan Wahana berkomitmen dalam PIDI X

( membuat surat pernyataan di atas materai 6000)
3 Program PIS PK X
4 Upaya Kesehatan Masyarakat
a. KIA/KB X
b. Gizi X
c. Kesehatan Lingkungan X
d. Promosi Kesehatan X
e. Pemberantasan Penyakit Menular X
5 SDM
1. Jumlah SDM
a. Jumlah SDM tetap 39
b. Jumlah SDM tidak tetap 12
2. Dokter Umum ( tetap/tidak tetap) 5
3. Perawat ( tetatp /tidak tetap ) 6
4. Bidan ( tetap/tidak tetap) 4
5. Apoteker ( tetap/tidak tetap) 1
6. Teknis Laboratorium ( tetap/tidak tetap) 1
7. Tenaga Kesehatan lainya 8
6 Fasilitas Penunjang Medik
1. Lab Sederhana dan Lab TB X
2. Apoteker/Farmasi X
3. UGD 24 jam X
7 Jumlah Kunjungan Perhari
1. Rawat Jalan 150/HARI
2. Rawat Inap 6/BULAN
8 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan X
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: SP/ 57 /PKM- Bt/ADM/02/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. PURNAMA AGUSTINE SIAHAAN, M.Kes

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BOTANIA

Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BOTANIA

Alamat : Komplek Botania Garden Kelurahan Belian , Kecamatan Batam Kota

Dengan ini menyatakan bersedia menerima peserta Program Internsip Dokter Indonesia
(PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang diselenggarakan oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksnakan oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI), yang diatur sesuai PP No.52 tahun 2017 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No.
2013 serta Permenkes No. 39 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip
Dokter Indonesia.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Batam, 12 Februari 2020

KEPALA UPT. PUSKESMAS BOTANIA

drg. PURNAMA AGUSTINE SIAHAAN, M.Kes

NIP. 19680814 199903 2 005